Egzersize Bağlı Bronkospazm (EBB), genel popülasyonun yaklaşık %10’unda, sporcuların ise %20-50’sinde görülebilen havayollarının kronik inflamatuvar bir problemidir. EBB’da görülen semptomları tetikleyen en yaygın faktör egzersizdir. Kuru ve soğuk havada yapılan hiperventilasyonuda içine alan birçok faktör EBB’ın varlığını ve görülen semptomların şiddetini artırmaktadır. EBB’da, bronkospazma neden olan faktör havayollarındaki osmolaritenin değişmesi ve mast hücrelerinden histamin, lökotrienler ve prostoglandinlerin salgılanmasıdır. Akut EBB’da cevap havayolları düz kaslarında kontraksiyon, membranda şişme ve mukus plak değişiklikleri ile karakterizedir. Bronkospazm genellikle egzersiz başladıktan 5-10 dakika sonra başlar ve egzersiz sonlandıktan 5-10 dakika sonra peak seviyesine ulaşır. Klinik semptomlar hırıltılı solunum, öksürük, yüzeysel nefes almak ve göğüste hassasiyet şeklinde kendini gösterir. 

EBB tanısı koymak için egzersiz testleri kullanmak gereklidir. Egzersizler sahada ya da laboratuvar ortamında yüksek yoğunlukta (Maksimal kalp hızının %80-90’larında) ve uygun sürede (5-8 dakika) olmalıdır. EBB, solunum fonksiyon testlerinde egzersiz sonrası 1. saniyedeki zorunlu ekspirasyon volümünde (FEV1) egzersiz öncesi değerine göre %10 ve daha fazla azalma ile karakterizedir. Uygun tedavi yaklaşımı farmakolojik (β2-agonistler, kromolin bileşikleri, inhalar kortikosteroidler, leukotrien deriveleri) ve non-farmakolojik yaklaşımları içerir. 

Anahtar Kelimeler: Egzersizle Oluşan Bronkospam, Egzersiz İnduced Astma 

Egzersizin insan sağlığı üzerindeki olumlu etkileri birçok çalışma ile gösterilmiştir. Endüstri toplumlarında artan teknoloji bir yandan yaşamı kolaylaştırırken, diğer yandan çevre kirliliğini artırarak insan sağlığı üzerinde, özellikle solunum sistemi üzerinde olumsuz etkilere neden olmaktadır. Yıllarca egzersiz sonrası havayollarında meydana gelen bronkospazm ve bunun sonucunda oluşan klinik tablo daha çok astım olarak değerlendirilmiş ve çevre kirliliğinin de bunu provoke ettiği düşünülmüştür. Egzersiz, klinik olarak astım tanısı konulmuş bireylerde akut astım atağını tetikleyen en yaygın faktördür. Astımlı bireylerin %50-90’ında akut astım atağının egzersize hipercevap olarak geliştiği tahmin edilmektedir (15). Orta düzeyde astımlı bireylerde de egzersize bronkokonstriktör cevap hastalığın ön belirtisi olabilir. Burada unutulmaması gereken bir konu, yoğun, uzun süreli egzersizlerin astım atağını uyardığıdır. Ünal ve ark. (52) 25-30 dakika süren submaksimal egzersizlerin astım atağına neden olmadığı gibi, uzun süreli devamlılığında solunum fonksiyon testlerinde iyileşmeler olduğunu göstermişlerdir. 

Teşhis metotlarının gelişmesi ile egzersiz sonrası görülen bronkospazmın sadece astımlılarda görülmediği, günlük yaşantısında herhangi bir problemi olmayan hassas bireylerde de görüldüğü tespit edilmiştir. Egzersize Bağlı Bronkospazm (EBB); Hassas bireylerde meydana gelen, egzersiz esnasında veya daha çok egzersizi takip eden 5-10 dakikalık sürede görülen akut, geçici solunum yolları daralmasıdır. Yüksek ventilasyon oranlarında uzun süre egzersiz yapılması solunum yollarında bronkospazma neden olarak, öksürük, hırıltılı solunum, göğüste hassasiyet, dispne ve aşırı mukus sekresyonu ile semptomatoloji veren bir tabloya neden olur. Sporcularda EBB’ın yaygınlığı klinik astım yaygınlığının iki katı kadardır (40). 

2. yüzyıldan beri egzersiz sonrası solunum yollarında bronkospazm geliştiği bilinmektedir. Bu tablo daha çok astımlılarda görüldüğü için egzersize bağlı astım (Exercise-induced asthma) adını almıştır. Fakat bu terim yalnızca astımlılarda görülen egzersiz sonrası bronkospazmı tanımlamaktadır. 

Konuyla ilgili uzmanlar, uzun süre kuru-soğuk havada yüsek ventilasyon oranları ile egzersiz yapan sporcuların havayolları yüzey epitelinde yeniden yapılanma (remodelling) geliştiğini, bu yapılanma başlangıçta reversibl iken, bir süre sonra irreversibl hale geldiğini belirtmişlerdir (17). Astım ve EBB’ın semptomları klinik olarak benzer olsa da, Bronkoalveolar Lavaj (BAL) ve bronşial biyopsi sonucu elde edilen hücrelerin aynı olmadığı, farmakolojik ajanlara cevabın farklı olduğunu belirtmişlerdir (47, 48). 

EBB uzun süre soğuk-kuru havada yüksek ventilasyon oranları ile egzersiz yapan kış sporları ile ilgilenen sporcularda görüldüğü için skier asthma, Skier Cough, Hockey Cough, Cold-İnduced Asthma gibi isimler almıştır. Son zamanlarda genel yaklaşım, bu tabloyu en iyi tanımlamanın exercise-induced bronchospasm olduğu yönündedir (40). 

Yoğun bir egzersizi takiben, egzersiz sonrası 5-15 dakika içinde hava yollarında daralma, mukus sekresyonunda artış ve mukozal ödeme bağlı olarak bireylerde;

Öksürük,

Hırıltılı solunum,

Göğüste hassasiyet,

Dispne,

Aşırı mukus sekresyonu gibi semptomlar gelişir (18, 40). 

Egzersiz sonrası bronkospazm toplumda %4-56 oranında görülen oldukça yaygın bir tablodur. EBB sporcularda, toplumun geneline göre iki kat daha fazla görülmektedir. Kış sporları ile ilgilenen sporcu grubunda da yaz sporları ile ilgilenen gruba göre iki kat daha fazla görülmektedir. Anderson; EBB’ın genel popülasyonda %4-20, sporcularda %11-50 oranında bulunduğunu rapor etmiştir (4). 

Gotshall 2002 yılında Drugs’da yayınladığı makalesinde astımlı hastaların %80-90’ında, genel popülasyonun %11’inde EBB görüldüğünü belirtmiştir (18). 

EBB ile ilgili prevalans çalışmaları daha çok sporcuların anket sorularına verdikleri cevaplar baz alınarak rapor edilmektedir. EBB ile ilgili ilk yayın Voy tarafından yapılmıştır. Voy, 1984 USA yaz olimpik takımı üyelerinin doldurdukları anket formlarını inceleyerek, yaz olimpik milli takımı üyelerinin %11’inde EBB veya Astım tablosu olduğunu rapor etmiştir (55). 

Helenus ve ark. 1996 yılında Thorax’ta yayınladıkları bir çalışmada (22), yine sporcuların doldurdukları anket formlarına dayanarak Finlandiya’lı uzun mesafe koşucularının %17’sinde, Sprinterların %8’inde astım veya egzersize bağlı solunum yolu cevabı olduğunu belirtmişlerdir. 

Weiler ve ark.; 1998’de yayınladıkları bir çalışmalarında (56), 1996 USA yaz olimpiyat oyunları takımı elemanlarının tıbbi anket raporlarını kullanarak %17’sinde egzersize bağlı solunum yolları reaksiyonları ve/veya astım olduğunu rapor etmişlerdir. 

Larsson ve ark. 1993 yılında BMJ’de yaptıkları yayınlarında (29), Metakolin testi pozitif olan ve iki tane rapor edilmiş semptom belirten kişileri astımlı olarak belirtmiş, İsviçre’li Cross-country kayakçılarında astımın (%33), kontrol grubuna göre (%3) daha yaygın olduğunu rapor etmişlerdir. Ayrıca önceden bir hekim tarafından tetkikleri de yapılarak astım tanısı konulmuş olan bireylerde, Cross-country kayağı sonrası EBB yaygı nlığını %55 olarak belirtmişlerdir. 

Heir ve ark. 1994 yılında yayınladıkları makalelerinde (20) tıbbi anketler sonucunda bütün semptomlara olumlu yanıt vermiş olan Norveç’li Cross-country kayakçılarında EBB ve astım tanısı yaygınlığını %14, kontrol grubunda %5 olarak bulmuşlardır. En az bir EBB semptomu varlığını kayakçılarda %85, kontrol grubunda %35 olarak tespit edilmiştir. 

Nystand ve ark. 2000 yılında yayınladıkları yazılarında (37) Norveçli elit atletlerin (n:1620) %10’unda, kontrol grubunun (n:1680) %6.9’unda EBB olduğunu belirtmişlerdir. 

Ünal ve ark.ları 2004 yılında yapmış oldukları çalışmalarında (53) Türkiye’deki Elit Sporcularda (n: 126) EEB prevalansını %10-14 olarak tespit etmişlerdir. 

Sporcularda cinsiyet farklılıklarına bakıldığında, erişkin bayan sporcularda, erkek sporculara göre iki kat daha fazla tespit edilmiştir. Çocukluk döneminde bu oranlar tersinedir (3). 

Weiler ve Ryan,1998 kış olimpiyat oyunları için ismini yazdıran Amerika’lı olimpik atletlerin (n:196) %22.4’ünde astım hikayesi olduğu ya da astım için ilaç kullandıklarını belirttiklerini veya ikisinin birden mevcut olduğunu belirtmişlerdir. EBB görülme sıklığı astım sorularına pozitif cevap verenlerin testleri yapıldığında oran %28’e yükselmiştir. Bayan sporcularda %35.4, erkek sporcularda %13.2 olarak tespit edilmiştir (57). 

Rundell ve Jenkinson, 1998 kış olimpiyat oyunları öncesi, kış olimpiyat oyunları sporcularını çeşitli resmi yarışmalarda incelemişler ve %23’ünde EBB tablosu tespit etmişlerdir. Bu oran cross-country kayakçılarında %50’nin üzerinde gözlemlenmiştir. Bu sporcularında cinsiyet farklılıklarına bakıldığında, bayan sporcularda EBB %26, erkek sporcularda %18 olarak tespit edilmiştir (40). 

EBB’ın etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, özellikle kişinin atopisi ve çevresel uyaranlar üzerinde durulmaktadır. Multi faktoriyel bir etkileşim olmakla birlikte, ana neden egzersize bağlı artan ventilasyon oranı ve bu esnada hava yollarının kurumasıdır (4, 27, 44). Egzersiz sonrası bireylerde görülen reaksiyonların ciddiyeti;

Sporcuların allerjik predispozisyonlarına,

İnspirasyon havasının nem oranına,

İnspirasyon havasının ısısına,

İnspire edilen havanın kirlilik oranına,

İnspire edilen havanın kirlilik tipine,

Egzersizin yoğunluğuna bağlıdır.

Cross-country kayakçılarında %30-50 sıklıkta görülen EBB, artan ventilasyon oranına ve soğuk-kuru havaya bağlanabilirken, artistik patenaj ve buz hokeyi sporcularında görülen EBB, kapalı salonlardaki hava kirliliğine ve metal partiküllerine bağlıdır. Özellikle yüzücülerde ve uzun mesafe koşucularında görülen EBB’da atopinin rolü oldukça önemlidir (34, 51). Ayrıca CO, NO2, SO2 gibi çevre kirliliğine neden olan bileşikler sporcular arasında görülen EBB’ın gelişmesinde ve kötüleşmesinde önemli bir etkendir. 

Davis ve Freed, 2001 yılında yayınladıkları makalelerinde (13) kuru ve soğuk havada hiperventilasyon yapmanın, köpeklerde solunum yollarında hiperreaktiviteye neden olduğunu, bununda EBB’ı oluşturduğunu belirtmişlerdir. NO2 ve SO2 inhalasyonunun da benzer etkiyle EBB’a neden olduğunu göstermişlerdir. 

Lehrer ve arkadaşları 2002 yılında yayınladıkları makalelerinde (30) astımda görülen bronkospazm nedenleri arasında çevresel faktörler, egzersiz ve infeksiyonların yanı sıra, stres, anksiyete ve üzüntününde yer aldığını belirtmişlerdir. Fakat bu faktörlerin EBB’da yerinin olup olmadığı bilinmiyor. 

Kapalı salonlarda bulunan partiküllü materyaller, bu alanlarda spor yapanlarda solunum yollarında bronkospazm için oldukça önemli bir nedendir. Williams ve ark.larının yapmış oldukları bir çalışmada (59) 7 ayrı kapalı buz pisti salonunun içinde ve salonların bulunduğu dış ortamda çapları 0.02-1mm olan partikül sayılarına bakmışlar ve kapalı salonlardaki cm2’lik alana düşen partikül sayısı, açık alana oranla 25 kat daha fazla tespit etmişlerdir. Bu salonlarda antrenman yapan ve müsabakalara katılan artistik patinaj, buz hokeyi oyuncuları ve speed skier’lerde EBB’ın sık görülmesinin nedenini açıklayabilir. 

Ayrıca ev tozları,hayvan tüyleri, küf, sigara dumanı, polenler, hava değişiklikleri gibi muhtelif tetikleyicilerde EBB etiyolojisinde önemli yer tutarlar (6, 23, 26, 27, 52). 

Boskabady ve Kolahdoz yapmış oldukları taramalarda tespit ettikleri astımlı hastaların %40.5’inde ailelerinde astım anemnezi, %43.7’sinde allerji anemnezi ve %24.5’inde sigara alışkanlığı tespit etmişlerdir (7). 

Helenius ve Haahtela 2000 yılında yayınladıkları makalelerinde (21), 42 elit yüzücü ile çalışma yapmışlar, yüzücülerin %29’unda EBB olduğunu belirtmişlerdir. Atopinin yüzücülerde EBB riskine neden olduğunu belirtmişlerdir. EBB, yüzücülerde atopik grupta nonatopik gruba göre 96 kat daha fazla bulunmaktadır.Helenius ve Haahtela, 738 yüzücü ile yaptıkları çalışmada, EBB görülme sıklığının % 13,4 olduğunu belirtmişlerdir. 165 uluslar arası düzeyde yüzücüde %21, 573 daha az antrenman yapan yüzücülerde %11 olarak tespit etmişlerdir. Kapalı yüzme havuzlarında antrenman için kalış süresi ile EBB görülme yüzdesi arasında pozitif korelasyon mevcuttur (21). 

Egzersize bağlı bronkospazm egzersizden hemen sonra veya egzersiz sonrası ilk 15 dakika içinde gözlenen, akut ve geri dönebilen havayolu obstruksiyon ile karakterize bir durumdur. Solunum yollarında bronkospazmın gelişmesinde iki potansiyel mekanizmadan bahsedilmektedir (46, 55, 58). Birincisi hiperosmolarite teorisidir. Bu teoride kuru ve soğuk çevre ortamında uzun süre yüksek ventilasyon oranlarında egzersiz yapılması, bronşial mukoza epitelinin su ve ısı kaybetmesine neden olmaktadır. Nem ve ısısını kaybeden mukoza epitelinin osmoloritesi artmakta ve bunun tetiklemesi sonucu salınan mediyatörler aracılığı ile solunum yollarında bronkospazm görülmektedir. İkinci teori termal expenditure teorisidir. Burada kuru ve soğuk havadaki egzersiz esnasında bronşiyal kan damarlarından ısı kaybı olmakta, egzersiz sonrası vasodilatasyon ve hiperemi sonucu hava yolları tekrar ısınarak bronkospazma neden olmaktadır. Sonuç olarak EBB öksürük, hırıltılı solunum, göğüste hassasiyet, dispne ve aşırı mukus sekresyonu ile semptomatoloji veren klinik bir tablo ile kendini göstermektedir (18,45). 

Uzun süre kuru ve soğuk inspirasyon havası, Chlorin, SO2, NO2 vb gibi çevresel uyaranlar, yüksek hiperventilasyon oranlarında nefes alıp-veren bireylerde bir süre sonra solunum yolları yüzey epitelinde su kaybına neden olmakta ve solunum yolları kurumaktadır. Solunum sistemi doğal ısıtıcı ve nemlendirici özelliğini kaybettiği zaman, hava yollarının yüzeyindeki sıvı kaybedildiği oranda yerine konulamaz (egzersizde ventilasyon artışına bağlı olarak) ve solunum yollarında osmolarite değişiklikleri ortaya çıkar. Osmotik değişiklikler, Mast hücrelerini uyararak solunum yolları boyunca Histamin, Lökotrienler ve Prostoglandinler gibi inflamatuvar mediyatörlerin salınımı uyarırlar. Hava yolları akut cevap olarak, Havayolları düz kas hücrelerinde kontraksiyon, membranda şişme ve mukus plak değişiklikleri ile cevap verir. Bu bir şelale olayı başlatır ve klinik olarak;

Öksürük,

Hırıltılı solunum,

Göğüste hassasiyet,

Dispne,

Aşırı mukus sekresyonu şeklinde kendini gösterir.

EBB’da en çok etkilenen hücreler Mast hücreleridir. T-Lenfositleri, makrofajlar, nötrofiller ve eozinofillerin sayılarında da artış olsa da, bu artış bütün EBB’lı bireylerde gösterilememiştir. 

Astımlı bireylerde EBB’ın patogenezinde eozinofillerin destek olduğu gösterilmiş, fakat astımı olmayan bireylerde eozinofillerin rolleri bilinmiyor. 

Pohunek ve ark. 2001 yılında yapmış oldukları yayınlarında (38), serum eozinofilik katyonik protein (s-ECP) düzeyinin akut bronşiyal astmada arttığını göstermişlerdir. Fujitaka ve ark. 2001 yılında yapmış oldukları yayınlarında (16) periferik kan eozinofil sayısı ile serum eozinofilik katyonik protein oranının astımın şiddetiyle güçlü korele olduğunu göstermişlerdir. Her iki çalışmada EBB ile eozinofillerin ilişkisini gösterememiştir. 

Koh ve Choi, 2002 yılında yayınladıkları çalışmalarında (28) astımlılarda görülen exercise-induced asthım ile kan eozinofil düzeyi arasında pozitif koorelasyon olduğunu göstermişlerdir. 

EBB’daki bulgular egzersizi takiben histamin, lökotrienler ve prostoglandinler gibi bronkokonstriktör mediatörlerin mast hücreleri tarafından salınımını destekler (1). 

Her ne kadar egzersizi takiben kan, balgam ve bronko-alveolar sıvıda bu medyatörler yeterince tespit edilemese de, idrar analizleriyle bu mediyatörlerin metabolitlerinden bunlar tespit edilebilir. Ayrıca indirekt farmakolojik ajanlar kullanılarak yapılan araştırmalar da bu mediyatörler aracılığı ile oluşan EBB’ı destekler niteliktedir. 

Rundell 2002’de yayınladığı makalesinde (40) kuvvetli bir H1 reseptör antagonisti olan terfenadin kullanılarak yapılan çalışmalarda, terfanadinin EBB’a karşı %20-60 koruyuculuğu olduğu belirtmiştir. Terfenadin kullanılarak yapılmış bir çalışmada egzersizde, hiperventilasyonda ve hipertonik tuz değişikliklerinde H1 reseptör antagonistilerinin etkilerine bakılmış ve sırasıyla %24, %44 ve %56 koruyuculukları gösterilmiştir. 

EBB’a neden olan diğer mediyatörler; araşidonik asit ara yol ürünleri olan 5-lipoksijenaz deriveleri Lökotrienler (LTB4, LTC4, LTD4, LTE4) ve siklo-oksijenaz deriveleri olan Prostoglandinlerdir (PGD2, TxA2). 

Lökotrienler, histamine göre 100-1000 kat daha etkilidir. LTD4 antagonistleri ve 5-lipoksijenaz inhibitörleri kullanımı EBB’da %50 azalmaya neden olurlar. 

Lökotrien reseptör antagonistleri ve antihistamin tedavi kombinasyonu, tek başına bu droglardan herhangi birinin kullanımına göre anlamlı derecede daha fazla etki sağlamıştır. 

Histamin gibi PGD2 ve TxA2‘yi de hava yolları sıvısında ya da plazmada tespit etmek zordur. İdrarda metabolitleri olan 9a-11b-PGF2 ve TxB2, EBB ve akut astım ataklarında artmış olarak tespit edilir. Bir sikloksijenaz inhibitörü olan Flurbiprofen’in EBB’a karşı %31 koruma sağladığı gösterilmiştir. 

Ayrıca sağlıklı bireylerde egzersizin ekspire edilen Nitrik Oksit (NO) konsantrasyonunda belirgin artışa neden olduğu ileri sürülmektedir (24, 33). Endojen NO sentezi üzerine yapılan çeşitli çalışmalarda NO’in bronş düz kas tonusu üzerinde dilatatör etkili olduğu belirtilmiştir. Astımlı hastalarda NOS substratı olan L-arjininin oral yolla verildiğinde, histamin inhalasyonuna bağlı hava yolu reaktivitesinin azaldığı görülmüştür. Astımlı hastalarda endojen NO’in L-NAME ile inhibisyonu, hava yolu hiperreaktivitesinde artışa neden olmaktadır (50). Diğer taraftan, endojen NO’in egzersiz sırasında bronşiyal hiperemi ve doku dışına sıvı çıkışını arttırarak EBB oluşumuna katkıda bulunduğunu ileri süren çalışmalar da bulunmaktadır (25). 

Akciğerlerde Endotelin-1 (ET-1), trakeal, bronşiyal ve alveolar epitel hücrelerinden, endotel hücrelerinden ve doku makrofajları tarafından üretilmektedir (14, 42, 43) ve bronkokonstriktör etki göstermektedir. Sağlıklı bireylerde yapılan çeşitli çalışmalarda egzersiz ile kanda ET-1 ve ET-3 düzeylerinde artma meydana geldiği gösterilmiştir (32). 

Egzersiz sonrası görülen bronkospazm başlangıçta reversibl iken bir süre sonra irreversibl hale gelir. Hava yolları yüzey epitelinde oluşan remodelling burada önemli rol oynar. Bu nedenle aynı ortamda ve aynı yoğunlukta yapılan egzersizlere yaz ve kış sporlarıyla ilgilenen sporcuların verdikleri bronkospazm cevabı farklıdır. 

Rundell ve arkadaşları 2000 yılında yayınladıkları makalelerinde %50 rölatif nem ve 21 0C sıcaklığı olan bir ortamda kış sporları ve yaz sporları yapan sporcuları aynı yoğunlukta egzersizlere tabii tutmuşlar, egzersiz sonrası bronkokonstriksiyon oluşumu kış sporları yapan grupta %78 daha sık tespit edilmiştir (41). 

Semptomların varlığı ve fizik muayene tanı koymada oldukça efektif olmakla birlikte, akciğer fonksiyonlarının objektif ölçülmesi EBB’ın tam ve güvenilir tanısı için önemlidir (5). Her ne kadar anket formlarına dayalı olarak verilen EBB sonuçları ile Solunum Fonksiyon Testleri sonucu tespit edilen EBB sonuçları birbirine çok yakın çıksa da (sırasıyla %26, %29) Rundell ve arkadaşları, elit sporcular arasında kendi rapor ettikleri semptomlarla (anket sonuçlarına dayalı olarak) tanı koymanın yazı-tura atmaktan daha kesin olmadığını belirtmişlerdir (39). 2001 yılında yaptıkları yayınlarında anket formlarında EBB semptomlarına pozitif yanıt vermiş olan bireylerin yaklaşık yarısında normal solunum fonksiyon testi sonuçları tespit edilirken, EBB semptomları rapor edilmemiş bireylerin yarısında solunum fonksiyon testlerinin pozitif olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmalarında EBB pozitif sporcuların %61’i semptom bildirirken, solunum fonksiyon testleri normal sporculardan %45’i EBB semptomu bildirmişlerdir. Üst solunum yolları infeksiyonu ve kord vokal disfonksiyonu da EBB semptomlarına benzer tablo oluşturabilirler. Sporcular arasında %6 oranında bulunan kord vokal disfonksiyonunda, egzersizin sonlandırılmasından 2-5 dakika sonra yapılan spirometre sonuçları normal olarak tespit edilmiştir. 

EEB’da kesin ve güvenilir tanı egzersiz öncesi ve sonrası solunum fonksiyon testleri sonuçlarını içermelidir. Solunum Fonksiyon Testlerinde FEV1’deki %10’luk düşme en önemli tanı kriteridir. Ayrıca FEF %25-75’de %15-20 düşme, PEF değerindeki %20’lik azalma tanı için önemlidir. Tipik solunum fonksiyon testindeki en büyük düşüş, egzersiz sonrası 5 ila 10. dakikalarda görülür. Testin sonlandırılmasından sonraki 5., 10. ve 15. dakikalarda analizler tekrarlanır (26,40, 49). 

Rundell ve arkadaşları 2001 yılında Med Sci Sports Exercise’da yayınladıkları makalelerinde, FEV1’de >%7, FEF 25-75’de >12,5 ve PEF’de >18 azalmayı EBB için pozitif kabul edilebileceğini belirtmişlerdir (39). 

Ayrıca Internation Olympic Committee-Medical Comition (IOC-MC)’u resmi müsabakalarda b2 reseptör agonisti kullananlardan solunum fonksiyon testi raporlarını istemektedir. Bu nedenle de sporcuların solunum fonksiyon testlerinin yapılması gerekmektedir. 

Hassas bireylerde görülen EBB’a bağlı FEV1 ve FEF %25-75 değerlerindeki egzersiz sonrası görülen azalmaların düzeyi egzersizin günün hangi saatinde yapıldığı ile de alakalıdır. Vienna ve arkadaşları 2002 yılında yayınladıkları çalışmalarında (54) sabah saat 07:00 ile akşam saat 06:00 da yapılan egzersizler sonrası FEV1’de sırasıyla % 14.8 ve %21.4 düşme tespit etmişlerdir. 

Bye ve arkadaşları spirometrik ölçümler olmadığı zaman oldukça önemli oranda tanı konulamayan EBB’lı sporcu olacağını belirtmişlerdir (8). Ayrıca uygun bronşial provokasyon testleri ile de bu tabloların pekiştirilebileceğini bildirmişlerdir. 

EBB’ı ortaya koymak için dört temel provokasyon testi mevcuttur.

Farmakolojik ajanlar,

Osmotik değişiklikler,

Hiperventilasyon,

Egzersiz,

Farmakolojik ajanlardan en sık kullanılanı Metakolin ve Histamindir. Bu farmakolojik ajanlar bronş düz kasları aktivasyonu sonucu bronkokonstriksiyonu indükleyerek etki gösterirler (19). 

Ozmotik Değişiklikler; Kuru, tuzlu mannitol inhalasyonu ve Nebulidli hipertonik tuzlar, Havayolları yüzey epitelinde ozmolarite değişikliklerine neden olurlar (31). Anderson ve arkadaşları 1997 yılında yayınladığı bir çalışmasında (2), mannitol inhalasyonunun uyarıcı mekanizmasının mast hücre degranülasyonu ve inflamatuvar mediyatör salınımını takiben hava yolları yüzey sıvısı ozmolaritesindeki değişikliklerle olduğunu belirtmişlerdir. 

İstemli hiperventilasyon; Artan ventilasyon oranına bağlı olarak inflamatuvar hücrelerde osmotik değişikliklere neden olur ve hassas bireylerde hava yolu yüzey sıvısı kuruluğu ile bronkokonstriksiyon gelişir. Solunum frekansı MVV’nin %85’inin üzerinde olmalıdır (MVV’nin FEV1’in 35 katı olduğu varsayılmıştır). Son zamanlarda IOC-MC tarafından olimpik sporcularda EBB tanımlamak için İstemli hiperventilasyon sonuçlarının rapor edilmesine karar verilmiştir. 

Provokasyon testlerinde EBB için en uygunu egzersizin kendisidir. Mademki EBB, yoğun bir egzersizi takiben 5-10 dakika içinde ortaya çıkmaktadır, sporculara yaptırılan aktivite sonrası bu testlerin yapılması daha uygundur. 

Novinski ve arkadaşları 1987 yılında Am Rev Respir Dis.’de yayınladıkları makalelerinde (36) EBB cevabın ciddiyetinde egzersizin yoğunluğu, süresi, ortamın nemi ve ısısının rolü olduğunu belirtmişlerdir. 

Anderson ve Daviskas 1997 yıllarında yayınladıkları makalelerinde (3) egzersiz süresinin 6-8 dakika, egzersiz yoğunluğunun sedanterler için maksimal kalp hızının %85’i ve üzeri, elit sporcular için maksimal kalp hızının %95-100’ü olması gerektiğini belirtmişlerdir. Ayrıca nem, ısı gibi çevre şartlarının önemini de belirtmişlerdir. 

Rundell ve Jenkinson (40) yüksek yoğunlukta ve yüksek ventilasyonda 2 dakikalık egzersizlerin de 6-8 dakikalık egzersizler gibi ya da 25 dakika ve üzerindeki uzun süreli egzersizlerdeki gibi (9) hassas bireylerdeki EBB göstermek için yeterli olduğunu belirtmişlerdir. 

Kuru, soğuk hava ortamında, yeterli yoğunluk ve sürede herhangi bir egzersiz testi perdelenmiş EBB ortaya çıkarmak için kullanılırken, bireyin gerçek sportif karşılaşmalarının taklit edildiği egzersiz modalitelerini kullanmak en iyi yoldur. Laboratuvar ortamında ve egzersizlerin yapıldığı orijinal ortamlarda elde edilen test sonuçları oldukça farklıdır. Rundell ve Jenkinson’ın yapmış oldukları çalışmalarda antrenman sonrası EBB semptomları olduğunu belirten 23 sporcuyu çalışmaya almışlar. Antrenman yaptıkları arazide antrenman sonrası testleri yapıldığında 23’ünde de FVC, FEV1, FEF %25-75 ve PEF değerlerinde anlamlı düşmeler tespit edilirken, aynı sporcuların laboratuvarda yapılan testlerinde sadece 5 sporcunun solunum fonksiyon testi sonuçlarında anlamlı düşmeler görülmüştür. Tedavi: 

Herhangi bir tedavi veya uygulamanın nihai amacı hastalığın tamamiyle kaldırılması veya kontrol altına alınmasıdır. Maalesef, EBB’da bu mümkün değildir. 

EBB’da tıbbi müdahelenin amacı;

EBB’ın ortaya çıkmasını engellemek,

Tablonun daha da kötüleşmesini önlemek,

Sporcunun antrenmanlarını ve yarışmalarını semptomsuz tamamlamasına ortam hazırlamaktır.

Tedavi, İnflamatuvar proçeslerin kontrol edildiği ve temel solunum fonksiyonlarının korunduğu günlük ilaçları, egzersiz öncesi proflaktik ilaç kullanımını ve refrakter periyodu içine alır. Bu amaçla;

b2 agonistler,

Kortikosteroid inhalasyonu,

Kromolin bileşikleri,

Lökotrien inhibitörleri tedavi için kullanılmaktadır.

Ayrıca EBB görülen bireylerin maksimal egzersize girmeden önce uzun bir ısınma dönemi geçirmeleri, EBB semptomlarının şiddetini azaltır. Hatta hafif düzeyde EBB’ı olan bireylerde tablonun ortadan kalkmasına neden olur (Refrakter dönem). Isınma yapılan ortamın nemi, ısısı, hava kirlilik oranı ve tipide, egzersiz sonrası EBB gelişiminde önemlidir. Isınma esnasında bu faktörler göz önüne alınmalıdır.

Bir diüretik preparat olan frosemid’in EBB’in proflaksisi üzerine etkileriyle ilgili çalışmalar hala devam etmektedir (10,34). 

Sporculara EBB nedeniyle reçete hazırlarken, hastalık değil hasta vardır prensibi göz önünde tutulmalı ve bireye özgü tedavi protokolleri yazılmalıdır. 

EBB gelişmesini ve yan etkilerinin oluşmasını engellemek için en fazla önerilen ilaç b2 agonistlerdir. Kısa etkili Salbutamol ve uzun etkili Salmeterol, Formoterol en sık kullanılan inhalar bronkodilatatörlerdir. Salbutamol alındıktan bir saat sonra pik yapar ve maksimal etkisini 4 saat kadar sürdürür. Solunum akış hızının geliştirilmesinde ve bronkospazmın önlenmesinde uzun ve kısa süre etkili b2 agonistlerin fonksiyonları benzerdir (19, 40). 

Salbutamol; Solunum yolu düz kaslarında dilatasyon, hava akımında artış, vasküler geçirgenlikte azalma, mediatör salınımında inhibisyon şeklinde etkiler gösterir. EBB’lı bireylerin %90’ının solunum fonksiyonlarında gelişme sağlar. 

EBB’lı sporcularda semptomları azaltmak ve /veya ortadan kaldırmak için haftada üç kereden fazla salbutamol kullanımı gerekiyorsa, solunum yollarındaki kronik inflamasyonu kontrol altına almak için tedaviye inhalar kortikosteroidler ilave edilmelidir. Kortikosteroid inhalasyonu ile 3 haftadan daha fazla sürdürülen tedavilerde, EBB’lı ve astımlı hastaların FEV1 ve PEF değerlerinde gelişmeler gözlenmiştir. Ayrıca EBB’lı bireylerin b2 agonist kullanımını ve bronşial hiperaktiviteyi de azalttığı gösterilmiştir. 

En sık kullanılanlar Sodyum Kromoglukat ve Nedokromildir. Mast hücrelerini etkileyerek Histamin, LT’ler ve PG’lerin salınımını inhibe ederler. EBB proflaksisi ve uzun dönem kontrolü için kullanılmaktadır (11, 40). 

EBB’a karşı koruyuculuk sağlarlar. Ayrıca, inhalar kortikosteroidlerin alınan dozunu azaltır. Montelukast, Zafirlukast ve Zilenton bu grupta sık kullanılan ilaçlardır. Dahlen ve arkadaşları Zafirlukast ve loratadine’in EBB üzerine etkilerini incelemişler, grubu dörde ayırmışlar. 1.grup Plesebo, 2. gruba loratadin, 3. gruba zafirlukast ve 4. gruba loratadine ve zafirlukast kombine vermişler. Egzersiz sonrası FEV1 değerlerinde sırasıyla %21.6, %22.8, %13.9 ve %10.3 düzeyinde azalmalar tespit edilmiştir. Ayrıca zafirlukast H1 reseptör antagonistlerinin etkisini artırmaktadır (12). 

İlaç Dışı Tedavi (Non-Pharmacologic Treatment) 

EBB görülen bireylerde, egzersiz öncesi ısınma periyodunun uzun tutulması ile EBB semptomlarının şiddeti azaltılabilir, hatta hafif seyir gösteren bireylerde semptomlar ortadan kaldırılabilir. Egzersiz öncesi ısınmanın iyi yapılması havanın nem ve ısısına adaptasyon sağlayarak bronkospazm reaksiyonu gelişmesini önleyebilir. 

İlaç dışı tedavi aşağıdaki önlemleri içerir (35):

Özellikle soğuk havalarda maske takılması veya bandana giyilmesi,

İnspirasyon havasının nem ve ısısının düzenlenmesi için burundan nefes alıp vermenin önemi,

Havada kirlilik oranının arttığı zamanlarda egzersiz yapılmaması,

Soğuk ortamda yapılan egzersizler sonucu hava yollarının hızla tekrar ısınmasının önlenmesi, soğuk ortamdan sıcak ortama tedrici geçiş,

EBB gelişmesini indüklemeyen aktivitelerin seçimi.

EBB ile ilgili hala cevaplanamayan bir çok soru mevcuttur. Her ne kadar yüksek ventilasyon oranlarına bağlı hava yolları yüzey tabakasının kurumasının inflamatuar proçesleri başlattığı bilinse de, atopik ve nonatopik bireylerde mekanizmaların gelişimi aynı mı olmaktadır? Ortamda bulunan çevresel uyaranlar her iki grupta da nasıl etki etmektedir. EBB’ı tanımlarken hassas bireyler de egzersiz esnasında yada egzersiz sonrasında görülen akut, geçici hava yolları bronkospazmı olarak tanımlamıştık. Cross Country kayakcılarda ve Yüzücülerde zaman içinde gelişen hava yolları remodellingi EBB gelişimine nasıl etki etmektedir? 

Burada esas cevaplanması gereken soru ; Egzersiz yapılan ortamın, nem oranına, ısısına, havanın kirlilik oranına ve kirlilik tipine bağlı olarak maksimal egzersiz yapan bireylerde görülen ve öksürük, hırıltılı solunum, göğüste hassasiyet, dispne ve aşırı mukus sekresyonu ile semptom veren EGZERSİZE BAĞLI BRONKOSPAZM bir hastalık mıdır ya da hava yollarını korumak için vücudun geliştirdiği FİZYOLOJİK bir cevap mıdır?