Orto Akademi
Sporcularda Ayak Bileği ve Ayak Yaralanmaları
Prof. Dr. Mehmet ÜNAL
Ortospor Özel Sağlık Hizmetleri
Ayak Bileği Spor Yaralanmaları
Ayak bileği, en fazla travmaya maruz kalan eklemlerdendir. Ayak bileği yaralanmalarının, sadece Birleşik Amerika’da günde 27000 hastada görülmesi bu yaralanmalara olan dikkati çekmeye yetmektedir (1). Ülkemizde kesin istatistiki bilgiler olmamakla beraber, acil travma merkezlerine gelen hastalar arasında ayak bileği yaralanmaları ön sırada yer almaktadır. Özellikle sporcularda daha sık olarak rastlanır. Spor yaralanmalarının %55-90’ ı alt ekstremitede meydana gelmekte; ayak bileği, ayak ve diz en sık yaralanan bölgelerdir. Sportif ayak bileği yaralanmaları, tüm yaralanmaların %10-25’ ini oluşturmakta ve futbol, basketbol, voleybol, atletizm ve kayak sporlarında sık olarak rastlanmaktadır. Ayak bileği burkulması ise, tüm alt ve üst ekstremitenin sportif lezyonları içinde en sık görülenidir (1, 2, 3, 4, 5). Ayak bileği yaralanmaları çok sıklıkla görülmesine rağmen, hastaların çoğu ya doktora gitmeden kendi kendilerini tedavi eder ya da kemik patolojinin olmadığı yumuşak doku lezyonları, hekim tarafından yeterli tedavi edilmezler. Yetersiz tedavi gören hastalarda tekrarlayan travmalar sonucu kronik ayak bileği instabiliteleri ve bunun sonucunda erken dejeneratif artroz meydana gelebilmektedir (6, 7). Bu sebeple ayak bileğinin gerek kemik gerekse yumuşak doku lezyonlarının tedavisi oldukça önem arzetmektedir.
Fonksiyonel Anatomi
Ayak bileği eklemi talusun tibia ve fibula ile eklemleşmesinden oluşur. Tibianın uzantısı olan iç malleol talusa iç destek görevi yapar. Dış tarafta ise, fibula talusun dış kısmıyla eklemleşir ve aşağıya kalkaneusa doğru uzanır. Tibianın en alt kısmı olan plafond, talusun sadece 2/3’ü ile eklem yapar. Talusun anterior kısmı posterior kısmından daha geniş olup dorsifleksiyonda mortiste kilitlenir. Buna karşın plantar fleksiyonda daha serbest olup travmalara daha fazla maruz kalır. Bunun yanında ayak bileğinin bağları lateral, medial ve syndesmoz kompleksi olmak üzere üç gruptan oluşmaktadır (1, 2, 5). Lateral ligaman kompleksi anterior talofibuler bağ (ATFL), kalkaneofibuler (CFL) ve posterior talofibuler bağ (PTFL) dan oluşmaktadır. Medial ligaman kompleksi ise, deltoid bağdan oluşmakta ve bu bağın yüzeysel ve derin olmak üzere iki komponenti bulunmaktadır. Yüzeyel kısım; tibionaviküler, tibiokalkaneal ve posterior tibiotalar bağı içermektedir. Derin kısım ise; anterior tibiotalar ve posterior tibiotalar bağdan oluşmaktadır. Ayak bileğinin medial kısmı laterale göre daha stabildir ve eversiyon yaralanmalarına karşı daha dayanıklıdır. Syndesmoz ligaman kompleksi ise, anterior inferior tibiofibuler (AITFL) ve posterior inferior tibiofibuler (PITFL) ligamanlar, interosseöz ligaman, interosseöz membran ve transvers tibiofibuler ligaman olmak üzere beş ayrı komponent içermektedir. Syndesmoz Lauge-Hansen sınıflamasına göre hem supinasyon-eversiyon hem de pronasyon-eversiyon yaralanmasında ilk hasara uğrayan yapıdır.
Yaralanma Mekanizması ve Sınıflama
Ayak bileği ekleminin en az stabil olduğu pozisyon plantar fleksiyondur. Bu nedenle ayak bileği yaralanmalarının çoğunluğu, plantar fleksiyondaki ayağa inversiyon kuvvetleri geldiğinde meydana gelmektedir. Bu durumda ATFL ve CFL yaralanması meydana gelir. Ayak bileğinin dorsifleksiyonda iken inversiyon kuvvetlerine maruz kalması sonucu CFL lezyonu oluşur. Dorsifleksiyon ve iç rotasyon kombinasyonu ise, PITFL lezyonu yaratır. Dorsifleksiyon ve dış rotasyon kombine kuvvetlerinde ise AITFL yaralanır. Deltoid ve syndesmoz lezyonları ayak bileğinin dış rotasyon ve eversiyon kuvvetlerine maruz kalması sonucu oluşur (1, 2, 5, 8, 9). Ayak bileğinin inversiyon yaralanmaları grade 1 (hafif), grade 2 (orta) ve grade 3 (ağır) olmak üzere üç grupta değerlendirilmektedir. Grade 1 bağların gerilmesinden oluşur, yırtık yoktur. Minimal şişme ve hassasiyet vardır. Mekanik instabilite yoktur, öne çekmece ve talar tilt testleri negatiftir. Grade 2 yaralanmada parsiyel bir yırtık vardır. Kısmen hareket kaybı bulunur. Hafif-orta derecede öne çekmece testi pozitif olup, talar tilt testi negatiftir. Grade 3 yaralanmada bağların tam yırtığı söz konusudur. Ağır derecede şişme, kanama, ve hassasiyet vardır. Öne çekmece ve talar tilt testlerinin her ikisi de pozitiftir. Trevino ise, lateral ligaman yaralanmaları için yumuşak doku yaralanması ile birlikte kemik patolojiyi de içine alan daha ayrıntılı bir sınıflama önermiştir (1)(Tablo 1).
A-Akut Yaralanmalar
Yumuşak Doku Lezyonları
a)Sprain
Ayak bileğinin en sık yaralanması sprain (burkulma) dir. Ayak bileği burkulmasının Birleşik Amerika’da günde 27000, İngiltere’de ise 5000 kişide görüldüğü bildirilmektedir (1, 5, 10). Ülkemizde de travmatoloji acil servislerine başvurma sebeplerinin başında ayak bileği burkulmaları gelmektedir. Sprain bağların uzaması veya yırtılması anlamına gelmektedir. İzole ATFL yaralanmaları tüm burkulmaların %60-70’ini oluşturur. Kombine ATFL ve CFL yaralanmaları ise ayak bileği lezyonlarının %20’sini meydana getirmektedir. İzole CFL veya PTFL, Deltoid, Syndesmoz ve subtalar lezyonların ise ayak bileği yaralanmalarının kalan %10’luk bölümünü oluşturduğu bildirilmektedir (1, 2, 4, 5, 11, 12, 13).
Lateral Ligaman Yaralanmaları
Lateral ligaman kompleksinin anatomik yapısı nedeniyle ayak bileğinin inversiyon yaralanmaları eversiyon yaralanmalarına göre daha sık görülür. İnversiyon yaralanmalarının görülme sıklığı günde 1/ 10000’ dir. İnversiyon yaralanmalarında en sık yırtılan bağ ATFL’dir. İkinci sıklıkla ATFL+CFL kombine yırtığı ve en az sıklıkla PTFL yırtığı görülmektedir (1, 2, 3, 4, 5, 11, 12, 13).
Lateral ligaman yaralanmalarını üç evreye ayırmak mümkündür. Evre 1 yaralanmada, ligamanda makroskopik yırtık olmadan gerilme ve uzama olur, ancak eklem stabildir. Evre 2’de makroskopik olarak parsiyel yırtık olmakla beraber az veya orta derecede instabilite bulunur. Evre 3’de ise ligamanın total yırtığı vardır. Bu yaralanma tipine, genellikle peroneal tendonlar ve bazen peroneal sinir lezyonu eşlik eder (1, 4). Evre 1 yaralanmalarda ATFL’da kısmi yırtık olabilir, ancak CFL ve PTFL sağlamdır. Evre 2’de ATFL yırtık, fakat CFL ve PTFL sağlamdır. Evre 3’de büyük bir instabilite görülür. ATFL ve CFL yırtıktır. PTFL da yırtık olabilir. 3+ öne çekmece (5 mm’den fazla öne kayma) vardır ve stres grafisinde bariz talar tilt gözlenir.
Fizik muayenede; ayak bileğinin lateral bölümünde şişme, ekimoz ve ağrı görülür. Palpasyonla ATFL, CFL hassas ve ağrılı bulunur. Öne çekmece ve talar tilt testleri, ATFL ve CFL’nin yetersizliğini gösterir. Fizik muayenede son nokta hissi de değerlendirilmelidir. Yumuşak son nokta hissi total hasarı, sert son nokta hissi ise parsiyel hasarı gösterir (14, 15). Ağrı nedeniyle tam muayene ve değerlendirmenin yapılamadığı durumlarda, muayene genel anestezi altında yapılmalıdır. Peroneal tendonlar da subluksasyon veya dislokasyon açısından değerlendirilmelidir. Ayak dorsifleksiyon ve eversiyonda iken hastanın inversiyona direnç gösterememesi peroneal yetmezliği düşündürür (14, 15). Bu muayene sırasında superficial peroneal sinir ve sural sinir lezyonları da mutlaka dikkate alınmalıdır.
Radyolojik değerlendirmede; her ayak bileği yaralanmasında mutlaka AP, Lateral ve Mortis grafileri çekilmelidir. Yumuşak doku patolojilerine ek olarak; bu üç grafiyle talusun osteokondral kırığı, talusun lateral proçes kırığı, kalkaneus anterior proçes kırığı ve malloeler kırıklar gibi sık görülen kemik patolojiler de görüntülenebilir. Evre III lezyonu olduğundan şüphe edilen hastalarda, stres grafileri kullanılmalıdır. Karlsson öne çekmecede talusun 5-10 mm öne translasyonu veya talar tilt testinde 9°’ nin üzerinde tiltin mekanik instabiliteyi gösterdiğine işaret etmiştir (16). Şüphede kalınan durumlarda sağlam ayağın stres grafisi de alınmalıdır. Sağlam ayağa göre, 3°’den fazla talar tilt ve/veya 3 mm’den fazla öne translasyon kesin mekanik instabilite bulgusudur (4, 5).
Sık kullanılmayan diğer radyolojik muayene yöntemleri artrografi ve peroneal tenografidir. Artrografide anteriordan lateral malleole sızma ATFL’nin komple yırtığını veya yetersizliğini gösterir. Artrografi travmadan sonraki ilk 7 günde değerlidir. Peroneal tenografide ise peroneal tendondan sızma CFL yırtığını gösterir (14). Manyetik Rezonans Görüntüleme, noninvazif olmasından dolayı bu iki tetkikin yerini almıştır. Ancak gerek pahalı olması gerekse akut lezyonlar için pratik olmaması nedeniyle sınırlı olarak kullanılmaktadır.
Tedavide; amaç kronik mekanik veya fonksiyonel instabilitenin gelişmesini önlemektir. Evre 2 ve 3.derece lezyonlarda kronik instabilite daha sık geliştiğinden, lezyonun derecesi saptanmalı ve uygun şekilde tedavi edilmelidir.
Konservatif Tedavi
Hastalar günlük aktivitelere veya spora mümkün olan en kısa sürede dönmek istediklerinden ideal bir tedavi protokolü uygulanarak hem dokuyu en iyi şekilde iyileştirecek şekilde korumalı hem de mümkün olduğu kadar güçlendirme ve propriosepsiyon egzersizleriyle erken rehabilitasyona başlanmalıdır. Fonksiyonel rehabilitasyon 3 fazdan oluşmaktadır (2, 10, 12).
Faz 1: Prıce (protection, rest, ice, compression, elevation) koruma, istirahat, buz, elastik bandaj ve yüksekte tutma anlamı taşıyan tedavi protokolüdür. Buz uygulamada daha etkili bir yöntem olarak Cryo-cuff daha sıklıkla kullanılmaktadır. Ağrı ve enflamasyonu azaltıcı bir ilaç da tedaviye eklenmelidir. Bu dönem 1-3 hafta sürer. Hasta bir çift koltuk değneği ile mobilize edilir ve kas atrofisini önlemek için kontrollü izometrik egzersizler yaptırılır.
Faz 2: Yaralanmadan 3 hafta sonraki dönemdir. Azalmış dorsifleksiyon ve peroneal güçsüzlük fonksiyonel instabiliteye yolaçar. Bu dönemde dorsifleksör ve peronealleri germe ve güçlendirme egzersizleri yaptırılır. Evertör ve dorsifleksörleri germe ve güçlendirme egzersizleri izometrik, konsantrik ve eksantrik şekilde olmalıdır. Dorsifleksiyon normale yaklaşınca ve egzersiz sonunda ağrı ve şişlik olmadığında Faz 3’e geçilir.
Faz 3: Yaralanmadan 4-8 hafta sonraki dönemdir. Propriosepsiyon egzersizleriyle motor koordinasyonun tekrar kazanılması, fonksiyonel kondisyon ve dayanıklılık çalışmasından ibarettir. Propriosepsiyon hissi, ayak bileği denge tahtası gibi yardımcı bir cihaz üzerinde kazanılmaya çalışılır. Beraberinde fonksiyonel aktivitelere geçilir. Önce yürümeyle başlayıp, düz koşuya geçilir, ardından 8 pozisyonda koşma ve zıplamaya geçilerek rehabilitasyon programı tamamlanır.
Fonksiyonel rehabilitasyon programı lezyonun ciddiyeti, immobilizasyon süresi ve hastanın rehabilitasyona cevabına göre ortalama 4-8 hafta sürer. Evre 1 ve evre 2 yaralanması olan hastalarda tedavi kesinlikle konservatif olmalıdır. Ancak evre 3 lezyonu olan hastalarda tedavi tartışmalıdır. Genellikle kabul edilen görüş; evre 3 lezyonu olan hastalarda önce konservatif tedavi denenmeli, başarısız kalınması durumunda cerrahi tedaviye yönelinmesi gerektiği şeklindedir. Bununla birlikte profesyonel sporcularda primer cerrahi tedavinin seçilmesi gerektiğini belirten yazarlar da vardır (5, 10, 17). Bunun yanında, kanaatimizce akut evre 3 kombine bağ yaralanmaları ve dislokasyonlarda da cerrahi tedavi yapılmalıdır.
Cerrahi Tedavi
Kesin cerrahi endikasyon talusta deplase osteokondral kırıklardır. Diğer cerrahi endikasyonlar ise; kronik lateral instabilitesi olan akut alevlenmeli hastalar, CFL yetersizliğine yolaçan büyük avulsiyonlar, ATFL ve CFL’nin birlikte yırtıldığı özellikle profesyonel sporculardır (2, 3, 5, 17).
Cerrahi tedavi seçenekleri primer anatomik tamir, sekonder anatomik rekonstrüksiyon ve sekonder nonanatomik rekonstrüksiyonlardır. Akut tamir, genellikle 3. derecede ligaman lezyonu olan profesyonel sporcularda yapılmaktadır. Non-anatomik rekonstrüksiyonlar, en sık peroneus brevis tendonu kullanılarak yapılır. Bunlardan en popüler olanlar; Watson-Jones, Evans ve Chrisman-Snook rekonstrüksiyonlarıdır. Bu yöntemler içinde, hem ATFL hem de CFL ligamanı tamir eden, ayrıca daha az komplikasyonu olan Chrisman-Snook rekonstrüksiyonu daha çok tercih edilmektedir (1, 3, 5, 17, 18, 19, 20).
Kronik instabilitelerde yapılan sekonder anatomik rekonstrüksiyon, ilk olarak Bröstrom (21) tarafından tarif edilmiş, daha sonra Gould (22) tarafından modifiye edilmiştir. Bu yöntemde yırtık bağlar ya canlandırılıp uç uca dikilir, ya da kemiğe tenodez yapılır. Gould ise, inferior ektensör retinakulumu tamir edilen bağların üzerinden fibulanın ön kenarına dikmek suretiyle hem stabiliteyi arttırmayı hem de subtalar instabiliteyi önlemeyi amaçlamıştır. Anatomik tamirin avantajı normal dokuların (peroneus brevis) feda edilmemiş olmasıdır. Ayrıca, ayak bileği ve subtalar eklem biomekaniğini bozacak bir tenodez etkisi yoktur. Bu nedenle inversiyon veya subtalar hareket kısıtlılığı gelişmez (16, 21, 22).
Deltoid Bağ Yaralanmaları
Deltoid bağ triangüler şekilde olup vertikal yüzeysel tabaka ile kısa ve daha horizontal olan derin tabakadan oluşmaktadır. Yüzeysel tabaka; önde tibionaviküler bağ, ortada tibiokalkaneal bağ ve posteriorda yüzeysel tibiotalar bağı içerir. Deltoid bağın horizontal derin tabakası güçlü anterior ve posterior tibiotalar bağlardan oluşur. Ayak bileği stabilitesinde derin tabakanın yüzeysel tabakadan daha önemli olduğu kabul edilmektedir (5).
İzole deltoid ligaman yaralanması çok nadirdir. Akut sprain geçirmiş 281 hastalık çalışmasında, Bröstrom %3 oranında izole deltoid ligaman yaralanmasına rastladığını bildirmiştir (21). Genelde izole deltoid ligaman yaralanması yüzeysel tabakayı ilgilendirir. Komplet deltoid bağ yırtığı ise, ayak bileği kırıklarıyla birlikte görülür. Dış malleol, posterior malleol ve Maisonneuve kırıkları deltoid yırtığıyla birlikte sık görülen kırıklardır.
Deltoid bağ yaralanmalarında; ayak bileğinin iç tarafında ağrı, hassasiyet ve şişme görülür. Komplet yırtıklarda iç malleolün hemen altında palpe edilebilen bir defekt vardır. Pasif ve aktif hareketler kısıtlanmıştır ve yürüme güçlükle yapılabilir. Radyografik değerlendirmede, 20° iç rotasyonda çekilen AP ve Lateral grafiler ile valgus stres grafileri faydalıdır. Ayrıca, Maisonneuve kırığı olasılığı nedeniyle, tam crus grafileri de çekilmelidir. AP grafide, mortis tam olarak değerlendirilmeli; 10°’den fazla valgus tilti ve medial eklem aralığının 5 mm’den fazla genişlemesi patolojik kabul edilmelidir. Şüpheli deltoid bağ yaralanmalarında artrografi ve MRG tanıyı doğrulamak için kullanılabilir (4, 5).
Tedavi
Parsiyel deltoid ligaman yırtıklarında genellikle kabul edilen görüş, konservatif tedavi uygulanmasının daha doğru olacağıdır. Konservatif tedavi akut lateral ligaman yırtıklarında uygulanan protokolden ibarettir. Deltoid ligamanın komplet yırtıklarında, tedavi konusunda tam bir görüş birliği oluşmamıştır. Harper, deltoid ligamanın konservatif tedaviyle yeterli olarak iyileştiğini ve herhangi bir instabiliteye rastlamadığını belirtmiştir (23). Özellikle dış malleol kırıklarıyla birlikte olan ve instabilite bulunan komplet deltoid ligaman yırtıklarında primer tamir düşünülmelidir. Çünkü instabilitesi olan hastalarda ilerde dejeneratif artrit gelişme olasılığı yüksektir. Ayrıca yırtık bağ uçları arasına tibialis posterior tendonu ve hatta nervus tibalisin sıkışabileceği iddia edilmiştir (5). Ancak tüm yazarların anlaştığı ortak nokta, deltoid bağ yırtıklarının tedavisinde ayak bileği mortisinin anatomik redüksiyonunun sağlanmasıdır.
Syndesmoz Yaralanmalar
Tibiofibuler syndesmoz tibia ve fibula arasındaki ilişkiyi devam ettiren bir bağ kompleksidir. Bu kompleks anterior ve posterior tibiofibuler bağlar, transvers tibiofibuler ligaman, interosseöz ligaman ve interosseöz membrandan oluşur. Fibula ve syndesmoz bağ kompleksi talusun subluksasyonuna karşı bir destek görevi görür. Ayrıca bu kompleks ayak bileği fonksiyonunda dinamik bir rol oynar. Ayak ve parmak kaslarının kasılması sırasında fibulanın distale migre olarak mortisi derinleştirdiği bilinmektedir. Aynı zamanda interosseöz membranı gerginleştirerek maksimum yük verme sırasında ayak bileğinin stabilitesini arttırır.
Syndesmoz diastazı, syndesmoz bağ kompleksinin parsiyel veya komplet yırtılması sonucu meydana gelir. Ayak bileği kırığı olmadan izole syndesmoz lezyonu çok nadirdir. Syndesmoz yırtığı sıklıkla dış, iç ve posterior malleol kırıklarıyla birliktedir. Syndesmoz yırtığının sıklığı doğrudan fibula kırığının seviyesi ile ilişkilidir. Ayak bileği eklem seviyesinin altında Weber A tipi fibula kırıklarında syndesmoz lezyonu çok nadirdir. Syndesmoz seviyesindeki spiral tarzı Weber B tipi fibula kırıklarında syndesmoz yırtığı, vakaların %50’sinde görülür. Eğer fibula kırığı syndesmoz seviyesinin yukarısında ise, Weber C tipi bir kırık vardır ve bu vakaların çoğunda Syndesmoz lezyonu bulunur. Lauge-Hansen sınıflamasına göre genellikle yaralanma, deltoid ligaman yırtığı yapan aynı mekanizma ile oluşur; ki bu mekanizmalar supinasyon-eksternal rotasyon, pronasyon-abduksiyon ve pronasyon-dış rotasyondur (2, 5).
Kırık olmayan izole syndesmoz lezyonlarında çoğunlukla radyografik sonuçlar normal olduğundan fizik muayene önem taşımaktadır. Syndesmoz yaralanmalarında genellikle anterior syndesmoz bölgesinde palpasyonla ağrı ve hassasiyet vardır. Ekimoz ve şişlik de mevcut olabilir. Bunun yanında sıkma testi ve eksternal rotasyon testleri syndesmoz lezyonlarında genellikle pozitiftir. Sıkma testi crus proksimalinde fibulayı tibiaya yaklaştıracak şekilde sıkıldığında ayak bileğinde veya syndesmoz üzerinde ağrı hissedilmesidir. Eksternal rotasyon stres testi, tibia bir elle sabit tutulurken diğer elle ayak dış rotasyona zorlanır. Syndesmozda ağrı olması hasarı gösterir. Diğer bir test Cotton tarafından tarif edilen, elle talusun mortiste sağa sola hareket ettirilmesidir. Bu planda 3 mm’den fazla hareket diastaz bulunduğunu gösterir. Bu 3 test de sağlam ayak bileği ile karşılaştırılarak değerlendirilmelidir.
Rutin AP, Lateral ve mortis grafileri alınmalı ve diğer kemik patolojileri değerlendirilmelidir. Mortis grafisinde distal tibiofibuler aralığın 5 mm’den fazla olması, medial eklem aralığının 4 mm’den fazla olması ve sağlam ayağa göre talar tiltin 3°’den fazla farklı olması syndesmoz bağ kompleksinin yırtık olduğunu gösterir. Bilgisayarlı Tomografi (BT), MRG ve artrografi syndesmoz lezyonları ve talusun kondral kırıklarını göstermede yardımcı yöntemlerdir (2, 5, 13, 17).
Tedavi
Syndesmoz bağ kompleksinin tam yırtıklarında, fibula kısalabilir ve dış rotasyona uğrayarak eklem uyumsuzluğu ve bunun sonucunda artritik değişiklikler meydana gelebilir. Komplet yırtıklarda anterior tibiofibuler bağ sütüre edilir ve tibia ile fibula syndesmoz seviyesinde vida veya serklajla tespit edilir (5). Syndesmoz vidası genellikle tercih edilir ve bu vidayı koyarken ayak bileği, talusun mortis içinde en geniş olarak bulunduğu 30° dorsifleksiyonda tutulmalıdır. Vida ekleme paralel ve tibiofibuler bağın 1-2 cm yukarısında olmalıdır. Fibula dış korteksi 1 mm büyük delinerek çektirme yapılmalıdır. Bu tespit vidası konmadan önce diğer kırıkların osteosentezi yapılmalı ve ayak bileği redükte edilmelidir. Postoperatif bot alçı yapılmalı ve 4-6 hafta tutulmalıdır. Alçı çıktıktan sonra 2 hafta süreyle ROM egzersizleri ve parsiyel yüke izin verilmelidir. Ameliyattan 8-10 hafta sonra sydesmoz vidası çıkarılarak tam yüke geçilmeli ve ayak bileğinin fonksiyonel rehabilitasyonu yoğun olarak uygulanmalıdır.
b- Aşil Tendon Rüptürü
Aşil tendon yaralanmalarının çoğu akut travma sonrası olur. Plantar fleksiyondaki ayağa ani dorsifleksiyon kuvvetinin gelmesi sonucu oluşur. Vakaların %25’inde başlangıçta doğru tanı konamadığı bildirilmektedir. Bunun yanında Aşil tendonunun spontan rüptürü de sıklıkla daha önce baldır ve topuk ağrısı olmayan sağlıklı, kuvvetli ve genç yetişkinlerde karşımıza diğer bir etken olarak çıkmaktadır. Bunların dışında kronik tendinozis özellikle 40-50 yaş grubunda veya amatör atletlerde aşil tendon yırtığına yolaçabilir. Ayrıca gergin aşil tendonu, gastrocnemius-soleus kompleksinin zayıflığı, konjenital kısa aşil tendonu ve aşırı kullanma aşil tendon yırtığının diğer sebepleri arasındadır. Aşil tendon rüptürlerinde dejeneratif ve mekanik teoriler sorumlu tutulmaktadır. Makrotravma veya tekrarlayan mikrotravmalar sonucu tendonda dejenerasyon meydana gelmekte ve sonunda basit bir travma ile veya spontan olarak tendon yırtılmaktadır. İntrensek tendon dejenerasyonu ise; hipovaskülarite, yaş ve aşırı kullanma gibi sebeplerle tendonda diffüz dejenerasyon olmaktadır. Hipovaskülarizasyon durumunda, tendon mikrotravmalara karşı rejenere olma yeteneğini kaybettiğinden fazla yüklenme durumunda yırtık meydana gelmektedir (2, 5, 6, 24).
Yırtıkların yarısından fazlasında voleybol, basketbol ve tenis gibi özellikle sıçrama gerektiren sporlar sorumludur (2, 5, 6, 11). Hastalar ani ağrı, şişme ve plantar fleksiyon yapamama şikayetinde bulunurlar. Ayrıca sıklıkla bir kopma sesi hissettiklerini ifade ederler. Yırtılma genellikle 20 yaşın altında nadirdir ve tendonun kalkaneusa yapışma yerinin 2-6 cm üzerinde oluşur.
Fizik muayenede; hastaların parmak ucunda yürüyemedikleri görülür. Thompson testi pozitif olup aynı zamanda ayak bileği dorsifleksiyonunda artış gözlenir. Hastaların çoğu sağlam kalan parmak fleksör ve peroneal tendonlar ile plantar fleksiyon yapabilir. Parsiyel yırtıklarda ultrasonografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme tanı koymada yardımcıdır.
Tedavi
Tedavi konusunda tam bir görüş birliği yoktur. Genellikle parsiyel yırtıklarda 6-8 hafta alçı ve daha sonra 4-6 hafta koruyucu breys önerilmektedir. Komplet yırtıklarda ise, cerrahi tedavi tercih edilmelidir. Konservatif tedavi ile; morbidite azdır, ancak tendon yeterince güçlenemeyip %40’a varan oranlarda rerüptür olma olasılığı vardır (4, 5, 6, 11, 17, 24 ). Cerrahi tedavi ile tendon daha kuvvetli olur ve rerüptür olasılığı azdır. Bununla birlikte enfeksiyon ve yara problemi %20’e varan oranlarda önemli komplikasyonlar olarak görülmektedir (4, 5, 6, 11). Cerrahi tedavi; primer sütürle tamir, gastrocnemiusun flaple aşağıya çevrilmesi veya plantaris tendonuyla güçlendirme yöntemleriyle yapılabilir. Geç vakalarda ise; fascia lata, peroneus brevis, fleksör dijitorum longus ve fleksör hallucis longus kullanılarak aşil rekonstrüksiyonu yapılır (24).
Kliniğimizde profesyonel sporcu olmayan parsiyel aşil yırtıkları dışında, taze aşil rüptürleri primer sütürle tamir edilmektedir. Geç vakalarda ise, tamiri güçlendirmek için çeşitli rekonstrüksiyon yöntemleri kullanılmaktadır. Unutulmaması gereken en önemli nokta, cerrahi tedavide hangi yöntem seçilirse seçilsin ameliyat sonrası alçılama yapılmalı ve alçı çıkarıldıktan sonra rehabilitasyon programı uygulanmalı, aktif temas sporlarıyla uğraşan hastaların ortalama 3-4 aydan önce spora dönmesine izin verilmemelidir.
c-Anterior Tibial Tendon Yaralanması
Anterior tendon yırtığı oldukça nadir görülür ve genellikle doğrudan travma sonucu oluşur. Yaralanmaların çoğu açık olarak meydana gelir. Kapalı yaralanmaların nörolojik problemler sonucu, hastanın ayağını kuvvetli dorsifleksiyona getirememesinden meydana geldiği kabul edilmektedir (2, 5). Genellikle kapalı yırtıklar, 45 yaşın üzerindeki tendon dejenerasyonu olan hastalarda görülür. Yırtık çoğunlukla birşeyin üzerinden atlarken, küçük bir travmaya bağlı ayak bileğinin aşırı plantar fleksiyona gelmesi sonucu meydana gelir.
Fizik muayenede; hastanın ayağını everte pozisyonda tuttuğu ve topuk üzerinde yürüdüğünde dorsifleksiyon kaybı olduğu gözlenir. Yırtık uçları arasında palpe edilebilen bir defekt vardır. Geç vakalarda ise, bu bulgu alınamayacağı gibi yırtık uçların etraf dokulara yapışması nedeniyle bir miktar dorsifleksiyon yapılabilir.
Tedavi
Açık yaralanmalar ve yırtıkların tedavisi cerrahi olup tendon uç uca dikilir. Kapalı yırtıklar ise, operatif veya konservatif yöntemlerle de tedavi edilebilir. Genellikle yaşlı ve sedanter hayat süren hastalarda nonoperatif tedavi, aktif genç hastalar ve profesyonel sporcularda operatif tedavi tercih edilmelidir.
d-Posterior Tibial Tendon Yaralanması
Posterior tibial tendon yırtıklarının dejenerasyon ve travma kombinasyonu sonucu meydana geldiği kabul edilmektedir. Buna ek olarak, malleol arkasında vaskülarizasyonun oldukça kötü olduğu kritik bölge, yırtıkların en fazla olduğu yer olarak belirtilmektedir. Bazı çalışmalarda avaskülarite ve bunun sonucu meydana gelen dejenerasyonun tendon yırtılmasında en önemli sebep olduğu gösterilmiştir (2, 4, 5).
Fizik muayenede; hastaların çoğunda yırtık tedrici olarak gelişir. Sıklıkla 40 yaşın üzerindeki kadın hastalarda görülür. Tendon boyunca ağrı ve şişlik olur. Yürüme sırasında instabilite hissi bulunabilir. En önemli bulgu; topuğun valgus pozisyonu, medial longitudinal arkın kaybı ve ön ayağın abduksiyona kayması (too many toes) ndan oluşan triaddır. Ayrıca hastanın parmak uçlarında yükselmesi istendiğinde, topuğun inversiyon yapamadığı görülür. Radyografide medial arkın düzleştiği gözlenir.
Tedavi
Yaşlı, sistemik hastalığı olan, düşük aktiviteli hastalarda konservatif tedavi tercih edilmelidir. Konservatif tedavi; istirahat, antienflamatuar ilaç, topuğun ve medial arkın desteklenmesi gibi önlemlerden oluşmaktadır. Aktif genç hastalar ve profesyonel sporcularda cerrahi tedavi yapılmalıdır.
e-Fleksör Hallucis Longus Tendon Yaralanması
Bu tendon yaralanmaları, genellikle bale dansçıları ve koşucu atletler gibi parmak ucunda yükselmeyi gerektiren ve bu nedenle tekrarlayan mikrotravmalara uğrayan profesyonel sporcularda görülür. Yırtık genellikle, tendonun talus arkasında medial ve lateral tüberkül arasındaki fibro-osseöz tünelden geçtiği yerde meydana gelir. Komplet yırtık çok nadir görülür (2, 4, 5, 17).
Fizik muayenede; özellikle bale dansçlarının mesleğine devam edemedikleri görülür. Ayak bileğinde malleol arkasında palpasyonla ciddi ağrı bulunur. Ayak plantar fleksiyona getirildiğinde başparmağın fleksiyon yapamadığı gözlenir. Başparmak aktif plantar fleksiyon veya dorsifleksiyona zorlandığında bir atlama sesiyle birlikte ağrı olur.
Tedavi
Tendon kolaylıkla bulunabiliyorsa ve uç uca geliyorsa, el fleksör tendonlarında olduğu gibi primer olarak tamir edilir. Ancak yırtık, özellikle metatars başı seviyesinde ise yapışıklık olabileceği akılda tutulmalıdır. FHL uç uca getirilemiyorsa tendonun proksimal ucu fleksör brevise dikilir. Ameliyat sonrası alçı yapılır ve 5-6 hafta yükten sakınılır (2, 4).
f- Peroneal Subluksayon Ve Dislokasyon
Peroneal tendonlar ayak bileğinin primer lateral stabilizatörüdür. Ayağın güçlü evertörü olmasına karşın plantar fleksiyona katkısı azdır. Tendinit ve subluksasyon en sık peroneal tendon yaralanmaları olup, tendon rüptürü çok nadir görülür. Etyoloji akut travma olup ani ve zorlu supinasyon en sık mekanizmadır. Oldukça nadir olup; genellikle kayak, basketbol, su kayağı, dans ve jimnastik sporlarında görülür. Kuvvetli dorsifleksiyon ve eversiyon ve bunun sonucunda peroneal kontraksiyon sırasında oluştuğuna inanılmaktadır. Başlangıçta tanı konamayabilir ve ilk görüldüğünde peroneal tendon subluksasyonu yanlışlıkla ayak bileği burkulması olarak değerlendirilebilir ve genellikle ihmal edilir. Çoğunlukla peroneal retinakulum posterolateral malleolden avulse bir fragmanla beraber yırtılır.
Fizik muayenede; dış malleol arkasında kopma hissedilir ve bu ayak bileği burkulmalarından ayırt edicidir. Şişme ve ekimoz sıklıkla meydana gelir ve kronik hale gelirse, hasta dış malleol üzerinde sürtünme ve ayak bileği instabilitesinden şikayet eder (giving way). Radyografi genellikle normaldir. Bazı vakalarda fibula alt uçtan avulse kemik parçası görülebilir. MRG tanıyı doğrulamada yardımcıdır (2, 5, 11). Tedavi edilmezse kronik rekürren subluksasyon ve stenozan tenosinovit gelişir. Bunun sonucunda yürüme güçlüğü ortaya çıkar (11).
Tedavi
Tendonların oldukça stabil olduğu, ayak bileğini plantar fleksiyonda immobilize eden alçı yapılır. Ancak pekçok yazar peroneal tendon subluksasyonunda konservatif tedavinin yerinin olmadığına inanmaktadır (2, 5, 11, 17). Akut tedavi sonrası başarısız kalınan hastalarda cerrahi tedavi uygulanır. Rekürren peroneal tendon subluksasyonunda tedavi, peroneal tendonları peroneal olukta tutmaktan ibarettir. Birçok teknik vardır. Bunlardan bazıları: 1) Kalkaneofibuler bağ ile rekonstrüksiyon, 2) Aşil tendonu ile rekonstrüksiyon, 3) Kemik oluğun rekonstrüksiyonu.
Tendon rüptüründe, primer cerrahi tedavi tercih edilmelidir. Bu yapılmadığında; invertör grubun aşırı çekmesi nedeniyle, ayak bileğinde instabilite ve bunun sonucunda yürüme bozukluğu meydana gelir.
2) Kemik Yaralanmalar
Ayak Bileği Eklem Kırıkları
Ayak bileği eklemi kırıkları çok sık rastlanan kırıklardandır. Yaşlı ve daha aktif insan tipinin artmasından dolayı, son 3 dekatta ayak bileği kırıklarının daha sıklıkla meydana geldiği gözlenmiştir. Tedavide amaç, uzun dönem boyunca ayak bileğinin maksimum fonksiyonlarının sağlanmasıdır. Bunun için de tedaviyle, stabil ve uyumlu bir eklem yapısına ulaşılmalıdır.
Ayak bileğinin kırıklarında, fizik muayenede spesifik özelllikler yoktur. Deformite, instabilite, patolojik hareket, lokalize hassasiyet, şişlik ve yük vermede zorluk gibi genel kırık bulguları bulunur. Muayenede dikkat edilecek en önemli özellik, kırıkla beraber bulunan yumuşak doku patolojisinin atlanmasıdır.
Ayak bileği kırıklarının tedavisi öncesi, kırığın tam olarak değerlendirilmesi ve uygun sınıflaması tedaviye yön verecektir. Ayak bileği kırıklarının sınıflamasında AO/Weber ve Lauge-Hansen olmak üzere iki sınıflama kullanılmaktadır (8, 9). AO/Weber oldukça basit ve kullanımı kolay olmakla beraber, patolojiyi açıklama bakımından yetersiz kalmaktadır. Lauge-Hansen sınıflaması ise oldukça kompleks olup, patolojiyi net olarak ortaya koymaktadır. Ancak kullanımı biraz zordur. Bu sınıflamada, her bir kırık yaralanmanın şiddetine göre alt gruplara bölünmüştür. Yaralanmanın başladığı andaki ayağın pozisyonu kırığın tipini belirlemede anahtar faktördür. Bu sınıflamayı kullanarak tedavinin şekline karar vermek daha kolay ve doğrudur (4).
İyi bir radiografik değerlendirme için, ayak bileğinin AP, lateral ve mortis grafisi (bacak 15°-20° iç rotasyonda) alınmalıdır. Syndesmoz lezyonundan şüphe ediliyorsa, fibulanın tamamı görüntülenmelidir. Bu grafilerde; talar tilt, talokrural açı ve medial eklem aralığı gibi parametreler belirlenir.
İzole Lateral Malleol Kırıkları
Genellikle medial yaralanma ile bereber olduğunda cerrahi tedavi endikasyonu vardır. Syndesmoz lezyonu yoksa, tedavi yine konservatif olmalıdır. Pekçok çalışmada, dış malleolün izole stage II supination-eksternal rotasyon (SE-II) kırıklarında nonoperatif tedaviyle %95 başarı bildirilmiştir (4, 8, 9). Dış malleolde 2 mm’den fazla lateral veya posterior deplasmanın olmadığı durumda, ayak bileği fonksiyonlarının bozulmadığı kabul edilmektedir (4). Nonoperatif tedavi, 6 hafta alçılama veya breys ile ardından yoğun rehabilitasyondan oluşmaktadır.
Bimalleoler Kırıklar
Bimalleoler ayak bileği kırıkları veya dış malleol ve deltoid yaralanması durumlarında ayak bileğinde büyük bir instabilite bulunur. Bu yaralanmalar, kesin cerrahi müdahale ve ayak bileği ekleminin restorasyonunu gerektirirler. Dış malleoldeki kırıkların çoğu eksternal rotasyon sonucu oluşur ve syndesmoz seviyesindedir (Weber B). Syndesmoz seviyesinin üzerindeki (Weber C) kırıklar, eksternal rotasyon veya abduksiyon kuvvetleri sonucu oluşur ve syndesmoz veya medial yaralanma ile birliktedir. İki parçalı kırıklarda gergi-band, vida, Rush veya Steinman ya da ANK çivileri ile ostesentez yapılabilir. Parçalı kırıklarda ise semitübüler plaklar kullanılır. Syndesmoz lezyonunun olduğu vakalarda, syndezmoz tamiri ile birlikte transfiksasyon vidası kullanılır. İç malleol kırıkları genellikle transvers ve iki parçalı olarak rastlanmaktadır. İç malleol kırıklarının tedavisinde; gergi-band, vida ve K.teli gibi yöntemler kullanılmaktadır (8, 9).
İzole İç Malleol Kırığı
Medial eklem aralığının 2 mm’den fazla olduğu, eklemde basamaklanma olduğu ve büyük deplase fragman bulunduğu vakalarda cerrahi tedavi tercih edilmelidir. Açık redüksiyon sonrası osteosentez gergi-band tekniği veya vida ile yapılabilir (8, 9).
Açık Kırıklar
Ayak bileğinin açık kırıklarında tedavi prensipleri, ekstremitenin herhangi bir yerindeki genel açık kırık tedavisi gibi başlamaktadır. Bunlar yara debridmanı ve irrigasyon, atelleme, antibiyotik ve tetanoz proflaksisinden oluşmaktadır. Bundan sonra yaranın durumuna göre, primer veya sekonder girişimlerle kapatılması söz konusudur.
İkinci aşamada kırığın durumu değerlendirilmeli ve hangi tipte osteosentez yapılacağına karar verilmelidir. Crush tipi yaralanma veya pilon kırığı varsa internal tespit yapılamayabilir. Bu tip kırıklarda eksternal tespit yapılmalıdır. Ancak iyi yara bakımı ve primer kapatılmış bir açık kırık varsa, internal tespit de yapılabilir (8, 9).
Pilon Kırıkları
Ayak bileğinin tedavisi en zor kırık tipi olup ayak bileği ile distal tibia metafizinin kombinasyonundan oluşmaktadır. Genellikle eklemi de ilgilendiren kırıklardır. Bu kırıkların tedavisinde amaç; eklemin anatomik redüksiyonu, stabil tespit, erken hareket ve iyi rehabilitasyonla fonksiyonların olabildiğince geri kazanılmasıdır.
İyi bir değerlendirme için dikkatli bir fizik muayene yapılmalı, standart üçlü grafiye ek olarak 45° dış rotasyonda çekilmiş ayak bileği grafisi de alınmalıdır. BT ve 3-Boyutlu BT ile eklem çok iyi değerlendirilmelidir (8, 9).
Tedavide, kırığın durumuna göre farklı yöntemler uygulanabilir. Nondeplase kırıklar ve yaşlı hastalarda kapalı redüksiyon+alçı yapılabilir. Cerrahi müdahaleye kadar, kalkaneal traksiyonun ligamentotaksis etkisinden yararlanarak ayak bileğinin dizilimi sağlanabilir ve korunabilir. Aynı etkiden yararlanarak eksternal fiksatörle osteosentez yapılabilir. Ancak bu yöntem açık kırıklar ve çok parçalı kırıklar dışında fazla tercih edilmemektedir.
Eklemin anatomik tamirini sağlaması, erken hareket ve rehabilitasyona izin vermesi ve hastanede yatış süresini kısaltması bakımından açık redüksiyon ve internal tespit en iyi yöntemdir. En iyi ameliyat zamanı, kalkaneal traksiyon sonrası ödemin azaldığı dönemdir. Ameliyat sırasında Ruedi tarafından tarif edilen dört önemli adım vardır. Birincisi fibulanın redüksiyonunun sağlanması ve stabilize edilmesidir. Bu adım uzunluğu sağlar ve bundan sonraki adımlara referans oluşturur. Daha sonra tibia eklem yüzünün traksiyonla indirek olarak redüksiyonu sağlanır. Tibianın eklem yüzü anatomik olarak restore edilir. Geçici olarak K.teliyle osteosentez yapılıp, radyografi ile eklemin durumu ve osteosentezin yeterliliği kontrol edilir. Genellikle osteosentez için buttres plağı kullanılır. Kırığın durumuna göre, çökmeyi önlemek için kemik grefti kullanılabilir. Rekonstrüksiyonun yapılamayacağı veya anatomik redüksiyonun sağlanamadığı vakalarda primer artrodez tercih edilebilir.
Ameliyat sonrası atel yapılır ve ekstremite elevasyona alınır. Ameliyat sonrası 1.hafta içinde ayak bileği egzersizlerine başlanır. Tam yüke genellikle 3. aydan sonra izin verilir.
B-Kronik Lezyonlar
Ayak Bileği Kronik Lateral İnstabilitesi
Acil ortopedi ve travmatoloji pokliniklerine gelen hastalar arasında, ayak bileği yaralanmaları ilk sıralarda yer almaktadır. Ancak sık karşılaşılan yaralanmalar olmakla beraber, hastaların çoğu ya doktora gitmeden kendi kendilerini tedavi ederler ya da özellikle radyografide kemik patolojinin bulunmadığı yumuşak doku yaralanmaları yetersiz olarak tedavi edilirler. Ayak bileği yaralanmaları, her zaman basit yaralanmalar olmayıp hastaların yaklaşık %20-40’ında kalıcı semptomlara yol açmaktadır. Yetersiz tedavi gören hastalarda tekrarlayan travmalar sonucu kronik ayak bileği instabilitesi ve bunun sonucunda erken dejeneratif artroz meydana gelebilmektedir (1, 5, 10). Kronik ayak bileği instabilitesine yol açan sebeplerin başında ayak bileği lateral bağ yetmezliği gelmektedir. Bunun yanında subtalar instabilite, syndesmoz yaralanmaları, tibiofibuler sinostoz, medial instabilite, sinus tarsi sendromu diğer sebepler arasında sayılabilir.
Kronik lateral ayak bileği instabilitesinde kalıcı ağrı ve instabilite hissinin önemli sebeplerinden birisi peroneal zayıflıktır. Şikayetlerin devam etmesinin ağrıdan mı, instabiliteden mi olduğunu belirlemeye çalışırken yetersiz rehabilitasyon mutlaka gözönüne alınmalıdır. Kronik lateral ayak bileği instabilitesi mekanik veya fonksiyonel olabilir. Ya da mekanik, fonksiyonel ve nöromüsküler defekt kombinasyonu söz konusu olabilir. Etyolojide lateral ligaman yaralanması, proprioseptif defekt, peroneal zayıflık ve subtalar instabilite bulunmaktadır. Tekrarlayan burkulmalar fonksiyonel instabiliteyi mekanik instabiliteye çevirebilir. İyi bir rehabilitasyonla mekanik ve fonksiyonel instabilite tolere edilebilir, ancak ağrılı eklem içi uyaranlara bağlı olarak ortaya çıkan giving-way epizodları ortadan kalkmaz (2, 4, 12, 13).
Renström kronik ayak bileği instabilitelerini ikiye ayırmıştır (5, 12).
Mekanik İnstabilite: Öne çekmece ve talar tilt testleriyle belirlenen ve ayak bileğinin fizyolojik sınırlarını aşan hareketleriyle karakterizedir. 10 mm’den fazla öne çekmece (veya sağlam tarafa göre 3 mm’den fazla farklılık) ve 9 dereceden fazla talar tilt (veya sağlam tarafa göre 3°’den fazla farklılık) patolojik olarak kabul edilir.
Fonksiyonel İnstabilite: Ayak bileği inversiyon yaralanmasından sonra görülen ve giving way (boşalma) ile karakterize olup lateral ligaman yetersizliği sonucu ortaya çıkan kronik sakatlık durumudur. Yapılan çalışmalarda hastaların büyük bir kısmında tekrarlayan burkulmalar olduğu görülmüştür. Patogenez ve semptomlar arasında tam bir ilişki kurulamamıştır. Ancak fonksiyonel instabilitenin ayak bileği ekleminde proprioseptif reseptör duyarsızlığı sonucu motor koordinasyonun bozulmasına bağlı olarak ortaya çıktığı kabul edilmektedir. Kronik lateral ayak bileği instabilitesi olan hastaların yaklaşık %60-70’nde ATFL, %25-40’nda ATFL+CFL kombine ve nadiren izole PTFL yırtığı görülmektedir.
Fizik muayene: Kronik lateral ayak bileği instabilitesi olan hastaların çoğunun anamnezinde geçirilmiş ayak bileği inversiyon yaralanması ve yetersiz tedavi söz konusudur. Kronik lateral instabiliteyle ilgili genel şikayetler ağrı, şişme, boşalma hissi ve tekrarlayan burkulmalardır. Bazı hastalar sertlikten şikayet ederler. Birçok hasta engebeli zeminde yürürken veya merdiven inerken burkulma anamnezi verir. Tekrarlayan burkulmalarda şiddetli ağrı, şişlik ve ekimoz görülür.
Peroneal zayıflık ve bunun sonucu fonksiyonel instabilite vardır. Fonksiyonel instabilitesi olan hastalar boşalmadan şikayet ederler. Mekanik instabilitesi olan hastalarda öne çekmece testinin pozitif olması öncelikle ATFL yırtığını, talar tilt ve inversiyon stres testinin pozitifliği de CFL yırtığını gösterir. Bu testleri Telos cihazıyla daha objektif olarak da yapmak mümkündür. Fizik muayene ile birlikte artrografi, peroneal tenografi, tomografi, sintigrafi, MRG ve artroskopi tanıyı doğrulamada kullanılabilecek diğer tetkiklerdir (1, 2, 12, 13, 14, 17, 19).
Tedavi
Ayak bileği dış destekleri (tape, brace) ayak bileği instabilitelerinin tedavisinde önemli bir rol oynamaktadır. Yapılan çalışmalarda tape ve brace’lerin ayak bileği burkulmalarını büyük ölçüde önlediği gösterilmiştir (1, 2, 5, 12). Buna karşılık yapışkanlı tape’ler özelliğini oyunun 10.dakikasından sonra kaybeder. Bazı yazarlar ise topuk destekli ayakkabı ve şeritli dış desteklerin burkulmaları önlemede daha etkili olduğunu belirtmiştir. Bununla beraber tüm yazarların anlaştığı ortak nokta; evertör kaslar gevşek olduğunda, evertör kaslar aktiveymiş gibi inversiyona maksimum direnci gösterecek şekilde ayak bileği tape ve brace’lerinin kullanılmasını önermeleridir.
Fonksiyonel Tedavide; pasif fizik tedavi ajanları erken rehabilitasyon döneminde iyileşmeyi hızlandırmak için önerilmektedir. Bununla ilgili olarak en sık ultrason, alternatif banyolar, kısa dalga diatermi, dinamik ve inteferans akımlar ve elektrogalvanik akımlar kullanılmaktadır.
Fonksiyonel tedavide rehabilitasyonun ikinci aşaması, ayak bileği denge tahtası ve eğimli levha ile kas güçlendirme ve proprioseptif egzersizlerdir. Peroneal ve aşil germe-güçlendirme ve proprioseptif eğitim egzersizleri rehabilitasyon programının önemli komponentini oluşturur. Maksimum yarar için en az 10 haftalık rehabilitasyon önerilir. Literatürde fonksiyonel rehabilitasyona ilişkin sonuçlara pek rastlamadık (1, 2, 5, 12, 13, 17). Genellikle bu hastaların çoğu cerrahi tedaviye gitmektedir. Ancak en azından cerrahi tedavi öncesi fonksiyonel rehabilitasyonun değeri gözardı edilemez.
Cerrahi Tedavi; Kesin cerrahi endikasyon, konservatif tedavinin başarısız olduğu ve hem fonksiyonel hem de mekanik instabilitenin bulunduğu hastalar için verilmelidir (1, 2, 5, 10, 12, 13, 14, 15, 19). Aslında hastalar tekrarlayan giving way hecmeleri ve bunun yarattığı ağrı, şişlik ve günlük işlerini yapamama gibi sorunlarla karşılaşmak istemediklerini ifade ederler. Bu nedenle cerrahi endikasyon kararı verirken pozitif stres testler, MRG, BT ve Sintigrafi önemli olmakla beraber hastanın anamnezi ve klinik muayene bulguları daha değerlidir (4, 12, 13). Bunun yanında 3.derece yırtığı olan profesyonel sporcularda rehabilitasyonla vakit geçirmeden doğrudan cerrahi tedavi yapılmalıdır (19). Kronik lateral ayak bileği instabilitesi olan hastalarda sabit topuk varusu varsa, bu durum rekonstrüktif ameliyat öncesinde veya aynı seansta valgus osteotomisiyle düzeltilmelidir.
Kronik lateral ayak bileği instabilitelerinin tedavisinde cerrahi yöntemler iki grupta toplanmaktadır:
a) Anatomik Olmayan Rekonstrüksiyonlar: Bu yöntemlerde öncelikle peroneus brevisin bir kısmı veya tamamı kesilerek kullanılır. Evans, Watson-Jones ve Chrisman-Snook yöntemleri lateral ligaman rekonstrüksiyonunda en popüler tekniklerdir (1, 4, 13, 20, 25, 26, 27).
Evans yönteminde peroneus brevis tendonu split kesilerek fibula alt uçtaki tünelden geçirilip kendi üzerine dikilir. Evans tekniği ne ATFL ne de CFL’i tamir eder. Bu nedenle ayak bileği plantar fleksiyonda iken talusun öne sublukse olması engellenemez. Bu nedenle günümüzde pek kullanılmamaktadır (1, 26).
Watson-Jones yönteminde peroneus brevis tendonu kesilip fibula alt ucunda açılan tünelden arkadan öne geçirildikten sonra talus boynunda açılan diğer bir tünelden alınıp geriye çevrilip fibula alt uçta açılan ikinci tünelden geçirilerek tendon kendi üzerine dikilir. Bu teknikte sadece ATFL tamir edilmiş olur. Bu yöntemin uzun dönem sonuçlarında dorsifleksiyon ve inversiyon kısıtlılığı, reziduel instabilite ve pozitif öne çekmece bulgusu sık rastlanan komplikasyonlardır (1, 27).
Chrisman-Snook yönteminde peroneus brevis tendonu split olarak kullanılıp hem ATFL hem de CFL tamir edilir. Bu yöntemde hastaların %95’nde stabilitenin sağlandığı ve %90 oranında çok iyi ve iyi sonuç alındığı belirtilmektedir (1). Bu yöntemde nöroma, dorsifleksiyon ve inversiyon kısıtlılığı sık karşılaşılan komplikasyonlardır (2, 4, 13, 18, 25). Snook ve ark.nın yaptığı ve ortalama takip süresi 10 yıl olan 48 hastalık çalışmanın sonucuna göre, bu yöntemle %98 çok iyi ve iyi sonuç alındığı belirtilmekte, orta ve kötü sonuç alınan hastaların tekrarlayan travmalara maruz kaldığı ifade edilmektedir. Ayrıca 14 hastada sural sinir zedelenmesine bağlı uyuşukluk, 2 hastada 10°’den az dorsifleksiyon ve 20°’den az inversiyon kısıtlılığı komplikasyon olarak verilmektedir. Bu verilere göre, yazarlar iyileşmemiş veya tedavisi ihmal edilmiş lateral ligaman yırtığından dolayı ayak bileği instabilitesi olan hastalarda uzun dönemde Chrisman-Snook ameliyatının çok iyi sonuçlar verdiği sonucuna varmışlardır (25).
b) Anatomik Rekonstrüksiyonlar: İlk olarak Bröstrom tarafından tarif edilen bu yöntemde yırtılmış olan ATFL ve CFL’ın uçları canlandırılıp uç uca dikilmek veya kemiğe tenodez suretiyle tamir yapılır (7, 18, 21). Ancak Bröstromun orijinal tekniğinde CFL tamir edilmemekte ve subtalar instabilite devam etmektedir (1, 5, 13, 18, 19). Bu nedenle Gould inferior ekstansör retinakulumu, tamir edilmiş olan bağların üzerinden fibula ön kenarına dikerek bu yöntemi modifiye etmiştir (22). Bu modifikasyonun üç avantajı vardır: 1) Anatomik tamir güçlendirilmekte, 2) Tekrarlayan travmalara sebep olan aşırı inversiyon kısıtlanmakta, 3) Üçüncü derece instabilitelerde daima bulunan subtalar instabilite düzeltilmektedir.
Anatomik rekonstrüksiyonun önemli bir avantajı normal dokunun feda edilmemesidir. Lateral ligamanın anatomik tamiri, ayak bileği eklemi ve subtalar eklem biomekaniğini değiştirecek bir tenodez etkisi yaratmaması önemli bir diğer avantajdır. Bununla birlikte, küçük kozmetik bir insizyon kullanılır, sural sinir risk altında değildir, peroneal tendon feda edilmez, ayak bileği ve subtalar eklemde hareket tamdır. Bu sebeplerden dolayı peroneal fonksiyonun bozulmadığı ve hareketin tam olduğu stabil bir ayak bileğine ihtiyacı olan atletizm, bale, jimnastik ve buz hokeyi gibi profesyonel sporcularda anatomik tamir idealdir (1, 12, 13, 16, 18, 19).
Javors konservatif tedaviye cevap vermemiş 15 kronik lateral lateral ayak bileği instabilitesi olan hastaya Bröstrom yöntemi uygulamış ve 13 hastada çok iyi sonuç aldığını belirtmiştir (7). Anatomik tamirle en büyük seri Karlsson ve ark.na aittir (16). 152 ayak bileği ameliyat sonrası ortalama 6 yıl takip edilmiş ve %87 çok iyi ve iyi sonuç alınmıştır. Sporla uğraşan 140 hastadan 120’si tekrar spora dönebilmiş ve zaman içinde kötüleşme görülmemiştir. Orta ve kötü sonuç alınan 20 hastanın onaltısında 3 ortak bulguya rastlanmıştır: 1) Yaygın eklem hipermobilitesi ve osteoartroz, 2) Ameliyat öncesi 10 yıllık instabilite anamnezi ve 3) Sadece ATFL rekonstrüksiyonu (16, 19).
Henrikus ve ark. tarafından 40 hastanın 42 ayak bileğinden, 21 tanesine Chrisman-Snook, kalan 21’ne ise mod.Bröstrom ameliyatı yapılmış ve bu hastaların ortalama 29 aylık takip sonucuna göre; Sefton kriterlerine dayanarak her iki grupta da %80 çok iyi ve iyi sonuç alındığı, ancak mod.Bröstrom ameliyatı yapılan hastaların daha fazla tatmin olduğu belirtilmiştir (18). Ayrıca Chrisman-Snook ameliyatı yapılan hastalarda; inversiyon ve subtalar hareket kısıtlılığı, geç yara iyileşmesi, enfeksiyon ve sinir yaralanması gibi komplikasyonlara daha sık rastlandığı belirtilmektedir. Bu nedenle; her iki yöntemin de kronik lateral ayak bileği instabilitesini iyi düzelttiği, bununla beraber anatomik tamirin daha basit ve daha az komplikasyonlu bir yöntem olması nedeniyle Chrisman-Snook ameliyatına göre daha üstün olduğu sonucuna varılmıştır (18).
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı’nda 18 hastanın 19 ayak bileğine Bröstrom ameliyatı yapılmıştır. Yaş ortalaması 27 (14-32) yıl olan hastalarımızın 33 (9-52) aylık takip sonuçlarına göre; Sefton kriterleriyle %82 çok iyi ve iyi, %18 orta ve kötü sonuç alınmıştır.
Sinüs Tarsi Sendromu
Sinüs tarsi sendromu; ayak bileğinin giving way ve instabilite hissiyle beraber sinüs tarsi üzerinde dışa doğru açılma, lokal hassasiyet ve ağrı olmasıdır. Hastaların yaklaşık %70’nde ayak bileğinin inversiyon travması vardır. Kalkaneofibuler ligaman yırtıksa, sinusta yeralan interosseöz ligaman da yırtık olabilir. Birçok vakada, küçük bir rahatsızlıkla ligamanlar süratle iyileşir. Buna karşılık sinüs tarsi bölgesindeki synovyal dokuda sinovit meydana gelebilir. Sinüs tarsi sendromunun klinik muayenesinde 4 önemli özellik vardır (5, 8, 12, 13, 17).
Ayağın dış kısmında sinüs tarsinin açılmasıyla beraber palpasyonla artan ağrı vardır. Ağrı yürüme, özellikle engebeli arazideki yürüme sırasında ve ayağın supinasyon-adduksiyon hareketleriyle şiddetlenir, dinlenme ve topuğu pronasyon veya valgus pozisyonda tutan bandajla azalır, hatta tamamen kaybolabilir.
Engebeli zeminde arka ayakta instabilite hissi vardır.
Sinüs tarsi bölgesine birkaç ml lokal anestezik veya kortizon enjeksiyonu birkaç saatliğine ağrıyı ve instabilite hissini ortadan kaldırır.
Rutin klinik ve radyolojik stres muayeneleri ayak bileği instabilitesiyle ilgili bilgi vermez. Standart AP ve lateral grafiler normaldir.
Bunun yanında klinik muayeneye yardımcı olarak subtalar artrografi kullanılabilir. Günümüzde BT ve MRG en iyi tanı aracıdır. Bununla birlikte ayırıcı tanıda; talus domunun osteokondral kırıkları, ayak bileği fonksiyonel ve mekanik instabiliteleri, peroneal tendon hastalıkları, derin veya superfisyal peroneal sinir tuzakları, subtalar instabilite, ayak bileği meniskoid lezyonu ve anterior tibiotalar impingement göz önünde bulundurulmalıdır (5, 12).
Tedavi
Birçok hastada sinüs tarsi bölgesine birkaç kez lokal anestezik ve kortizon enjeksiyonuyla ağrı ve rahatsızlık azaltılabilir veya tamamen ortadan kalkabilir. Genellikle haftada bir kez olmak üzere 5-6 enjeksiyon önerilir. Hastaların yaklaşık 2/3’ü bu tedaviye iyi yanıt verir. Peroneal ve aşil tendonlarının güçlendirme egzersizleri iyileştirmeyi hızlandırmak için yapılmalıdır. Özellikle genç hastalar ve profesyonel sporcularda, nöromüsküler ve proprioseptif egzersiz eğitimleri önem taşımaktadır.
Konservatif tedavi başarısız olursa, sinüs tarsinin lateral yarısının cerrahi eksizyonu iyi sonuç verir. Eksizyon sırasında sinüsten giren ve talusun kanlanmasını sağlayan arterlerine dikkat etmek gerekir. Postoperatif 3-4 haftalık bot alçı yapılır. Konservatif tedaviye cevap vermeyen hastaların %90’nda bu cerrahi tedavi başarılı olur. Çok şiddetli rahatsızlık yaratan geç sinüs tarsi sendromlu hastalarda triple veya subtalar artrodez yapılabilir (5, 8, 12, 17).
Subtalar Burkulma ve İnstabilite
Subtalar eklem, sinus tarsi ve tarsal kanal tarafından ön ve arka olmak üzere ikiye ayrıldığı talokalkaneal ve talokalkaneonaviküler eklemden oluşur. Subtalar stabiliteyi özellikle kalkaneofibuler bağ, talokalkaneal interosseöz bağ ve servikal bağ sağlar. Topuğun progresif inversiyona uğraması sırasında önce kalkaneofibuler bağ, sonra servikal bağ ve en son olarak interosseöz talokalkaneal bağ yırtılır. Talokalkaneal bağ tek başına yırtılmaz. Sıklığı pek bilinmemekle beraber, genellikle ayak bileği lateral ligaman yaralanmasıyla birlikte olduğu kabul edilir. Subtalar instabilitenin, ayak bileği instabilitelerinin %10’nda bulunduğu kabul edilmektedir (5, 13, 17, 28).
Kronik subtalar instabilitesi olan hastalar genellikle aktivite sırasında giving way tarif ederler ve tekrarlayan burkulma anamneziyle birlikte ağrı, şişme ve sertlik bulunur. Özellikle engebeli arazide instabilite hissi vardır. Subtalar ve tibiotalar instabilite benzerlik taşıdığından tekrarlayan ayak bileği burkulmasıyla gelen hastalar subtalar instabilite yönünden dikkatli değerlendirilmelidir. Subtalar eklem üzerinde palpasyonla hassasiyet subtalar ligamanın tutulduğunu düşündürür, ancak klinik değerlendirme güç ve güvensizdir. Klinik olarak subtalar eklem spraininden şüphe ediliyorsa; tanı subtalar artrografi, subtalar stres grafisi ve stres tomografiyle konur. Günümüzde BT ve MRG en iyi tanı aracıdır, ancak bununla ilgili literatür bilgisi yetersizdir (5, 12, 13, 17, 28).
Tedavi
Evre 1 ve 2 gibi parsiyel yırtıklarda konservatif tedavi önerilir. Genellikle fonksiyonel tedavi olarak kabul gören bu program; yaralanmadan hemen sonra elevasyon, kompresyon, istirahat ve soğuk uygulamayı, erken hareketi takiben yük verme ile nöromüsküler eğitimi içermektedir. Bu program uygulandığında, hastalar 2-3 hafta süreyle işgücü kaybına uğrar. Evre 3 gibi komplet yırtıklarda ayak bileği lateral ligaman yırtığı da varsa geç kronik lateral instabiliteyi önlemek için erken dönemde hem subtalar eklem bağları hem de ayak bileği lateral bağları (ATFL ve CFL) primer olarak tamir edilmelidir. Özellikle kalkaneofibuler ligaman tamiri subtalar bölgenin stabilitesini