Orto Akademi
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji ABD
Omuz eklemi, geniş hareket arkı sayesinde insana olağanüstü üst ekstermite hareketliliği kazandırır. Bu eklem hareketliliğiyle doğru orantılı olarak, makro ve mikro travmalardan çok yoğun şekilde etkilenmektedir. Çok karakteristik anatomik ve biyomekanik özellikleri nedeniyle; omuz çevresinde kemiksel travmatik lezyonlardan daha çok olarak yumuşak dokulara ait lezyonlara rastlanır.
Bu bölümde son yıllarda hızlı gelişmelerin izlendiği, akromioklavikular eklem ve glenohumeral eklem lezyonları, humerus üst uç kırıkları ve artroskopinin tanı ve tedavideki yeri özetlenmiştir.
Omuz Travmaları:
Akromioklavikular travmalar
Glenohumeral travmalar
Yumuşak doku travmaları
Kırıklar
Glenohumeral İnstabiliteler
Rotator Manşet Problemleri
Artroskopi
Glenohumeral artroskopi
Artroskopik Subakromial Dekompresyon
Artroskopik Rotator Manşet Tamiri
Artroskopik İnstabilite tamiri
Artroskopik Shrinkage
Akromioklavikular Travmalar
Oluş Mekanizması
Direkt travma
İndirekt travma,
Sınıflandırma
Rockwood sınıflandırması
Tip I,II,III,IV,V,VI, Cerrahi İndikasyonlar Tip IV,V,VI
Tedavi:Konservatif,Haliyle bırakma,
Cerrahi Tedavi Akut tamir Basworth vidası
Kronik Tamir, Weaver_Dunn, ¬CC Reconstruksiyonu
Akromioklavikular (AC) eklem travmatik lezyonları:
AC eklemin stabilitesi, eklem kapsülü ve korako klavikular (CC) bağlar tarafından sağlanır. Bu ekleme ait travmaların en sık sebebi, kol adduksiyonda iken omuz üstüne düşmeye bağlı skapulanın klavikulaya göre aşağıya zorlanmasıdır. Güreş, judo gibi temas sporlarında ise indirekt travma ile de AC eklem lezyonu oluşabilir.
Sınıflama, eklemin stabilitesine dayanır ve tedavi endikasyonunu belirler. Tip I: AC eklem kapsülü zedelenmiş, CC bağlar sağlam. Tip II: AC eklem kapsülü yırtılmış, CC bağlar zedelenmiş, stres röntgenografi ile deformite görülür Tip III: AC kapsülü ve CC bağlar yırtılmış, radyolojik deformite mevcuttur. Tip IV: Distal klavikula postersuperiora deplase olarak trapezius içine takılmıştır. Tip V: Deltoid ve tarpezius kasları yırtılmıştır, Beligin deplasman mevcuttur. Tip VI: total klavikula çıkığı, AC eklem inferiorda korakoid altına yer değiştirirken, sternoklavikular eklemde çıkık görülür.
Tedavi, tip I ve II’de konservatif, Tip IV, V, VI’da da cerrahidir. Tip III AC eklem lezyonunda ise karar hastanın, iş hayatı, sportif ve kozmetik beklentileri göz önüne alınarak karar verilmelidir.
Cerrahi tedavi metodları arasından bugün en çok tercih edileni CC bağ tamiri ve klavikulanın korakoide Bosworth vidası ile tespitidir. Geç cerrahi endikasyonu konulan vakalarda ise distal klavikula rezeksiyonu ve korakoklavikular bağın korakoakromial bağ ile rekonstrüksiyonu yapılmalıdır.
Glenohumeral Travmalar
Yumuşak Doku Travmaları:
Subakromial Bursit, Kalsifiye tendinit,
İmpingement Sendromu
Rotator Manset yaralanmaları
Tanı, Konservatif ve Cerrahi Tedavi
Açık , Artroskopik tamir
Glenohumeral İnstabilite
Tipleme,
Tedavi şekilleri
Akut çıkıklarda tedavi
Rekürrent instabilitelerde tedavi
Açık, Artroskopik Bankart tamiri
Glenohumeral eklem travmaları:
Rotator manşete ait lezyonlar:
Klinikte omuz ağrısının en sık sebebi rotator manşet (RM) sorunlarıdır. Bu sorunlar genellikle tekarlayan mikrotravmalar ile ortaya çıkarlar. Subakromial sıkışma (impingement) sendromu, RM’in korako akromial arkusta intrinsik ve/veya ekstrinsik sebeplerden sıkışması ile ağrı ve hareket kısıtlılığı gibi semptomlara yol açar. Neer sınıflaması, tedavi planlamasında yol göstericidir. Evre 1: Genellikle 25 yaşından genç hastalarda, şikayetler ilk kez görülür. Subakromial bursit (reversibl ödem ve hemoraji) mevcuttur. Tedavi konservatiftir. Evre 2: 25-40 yaş arasında aktivite ile sık tekarlayan sıkışma bulguları görülür. Bursada fibrosis ve RM’de tendinit mevcuttur. Tedavi öncelikle konservatif, 3 ay sonunda yeterli cevap alınmazsa cerrahidir. Evre 3: 40 yaş üstünde akromion ucunda çengelleşme ve RM yırtığı ile birlikte görülür. Tedavi yaş ve beklentilere göre öncelikle konservatif, gerekirse cerrahidir. Subakromial sıkışma sendromunun cerrahi tedavisinde, günümüzde standart metot, artroskopik subakromial dekompresyondur. Bu işlem ile subakromial bursa rezeke edilir, korako akromial bağ gevşetilir ve akromion ön ucundaki çengel traşlanır. Eğer birlikte RM yırtığı varsa, lezyonun büyüklüğüne göre, artroskopik veya mini-açık yaklaşım ile yırtık tamir edilir.
Kalsifiye tendinit, rotator manşetin yapışma yerine yakın kısmında reaktif ve kendiliğinden iyileşbilen kalsiyum depolenmasıdır. Sıklıkla 30-40 yaş arasında görülür. Tipik röntgen bulgusu subakromial bölgede serbest opasite şeklindedir. Tedavisi öncelikle konservatiftir. İnatçı vakalarda artroskopik kalsifikasyon eksizyonu yapılabilir.
Glenohumeral instabilite:
Akut anterior omuz çıkığı, acil ortopedi servislerinde en sık görülen çıkık tipidir. Tüm omuz çıkıklarının %99’unu oluşturur. Redüksiyon öncesi mutlaka röntgenler çekilmeli ve ek kemik lezyonunun bulunmadığı vakalarda, nazik manevralar ile kapalı redüksiyon sağlanmalıdır. Çok nadiren, açık redüksiyon gerekebilir. Aşırı endişeli ve kas kontraksiyonu yenilemeyen hastalarda anestezi gereklidir.
Kronik instabiliteler iki gruba ayrılır. Travmatik tek yönlü (genellikle anterior) ve atravmatik çok yönlü. Travmatik anterior instabilitelerde esas sorun Bankart lezyonudur ve tedavisi cerrahidir. Tekrarlayan çıkık sayısına ve hastanın ameliyat sonrası aktivite seviyesine göre açık veya artroskopik yöntemle glenoid boynundan ayrılmış olan labrum (Bankart lezyonu) yerine tespit edilir. Atravmatik çok yönlü instabilitelerde ise öncelik konservatif tedavidedir. dinamik faktörlerin (rotator manşet) kuvvetlendirilmesine ve propriyosepsiyonun artırılmasına yönelik 12 aylık rehabilitasyon sonuç vermezse, cerrahi gündeme gelir ve eklem kapsülünün hacmini küçültücü işlemler uygulanır.
Omuz artroskopisi:
Omuz, artroskopinin, dizden sonra en yoğun uygulandığı eklemdir. Cerrahların tecrübesinin artması, dikiş ankorlar ve radyofrekans koterleri gibi yeni cihazların piyasaya girmesiyle artroskopik omuz girişimlerinde öenmli ilerlemeler kaydedilmiştir. Günümüzde, subakromial sıkışma sendromunda akromioplasti, rotator manşet yırtıklarında tamir, instabilitelerde Bankart tamiri, labral lezyonlarda debridman ve fiksasyon, donmuş omuzda kapsüler gevşetme en sık uygulanan artroskopik cerrahi yöntemlerdir.
Artroskopik omuz ameliyatları, diğer artroskopik işlemlerde olduğu gibi, küçük insizyonları sayesinde hastalarda erken mobilizasyon, postoperatif ağrının azalması, hastanede kalış süresinin kısalması gibi açık cerrahiye olan üstünlüklere sahiptir. Subakromial dekompresyon ve rotator manşet tamiri ameliyatlarının artroskopik yapılması durumunda hem glenohumeral eklem patolojiler aynı seansta tanınarak müdahale edilebilir hem de deltoid yapışma yeri korunduğundan aktif hareketlere hemen başlanabilir. Bu avantajlara karşılık, artroskopi sistemleri büyük yatırım gerektirir ve cerrahın öğrenme süresi açık cerrahiye göre daha uzundur. Günümüzde, tecrübeli merkezlerde artroskopik omuz cerrahisi hasta memnuniyetini anlamlı şekilde artırmıştır.
Dirsek Yaralanmaları
Dirsek çıkıkları ve instabiliteleri
Dirsek posterio impingement sendromu
Genç sporcu dirseği
Tenisçi dirseği
Dirsek instabiliteleri: Dirsek çıkıkları ve Medial ve lateral kollateral instabiliteler sık karşılaşılan lezyonlardır. Dirseğin lateral rotatuar instabiliteleri sıkça karşımıza çıkar. Tedavi deki amaç dirsek fonksiyonlarını bozmadan stabiliteyi sağlamaktır. Lateral instabilitelerde cerrahi tedavi ön planda iken medial de çoğu kez konservatif kalınır. Global instabilitelerde beraberinde radius başı kırığı veya olekranon koronid kırığı varsa cerrahi tedavi yapılmalıdır.
Dirsek posterior impingementi: Özellikle kalecilerde sık olur. Olekranonun posteriorundeki ostefitlerin çarpması ile oluşur. Dirsek ekstansiyonda ağrı vardır. Konservatif tedaviye cevap vermezse artroskopik posterio osteofit eksizyonu beraberinde medial kollateral gevşekliğide varsa bubda cerrahi onarımı yapılmalıdır.
Genç atlet dirseği: 16-18 yaş grubunda capitellumda osteokondrit ile karakterizedir. Tedavi konservatifdir fırlatma hareketleri yapması önlenir.
Sporcularda Omuz-Dirsek Travmaları Güncel Yaklaşım
Prof. Dr. Mehmet DEMİRHANİ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji ABD
Omuz eklemi, geniş hareket arkı sayesinde insana olağanüstü üst ekstermite hareketliliği kazandırır. Bu eklem hareketliliğiyle doğru orantılı olarak, makro ve mikro travmalardan çok yoğun şekilde etkilenmektedir. Çok karakteristik anatomik ve biyomekanik özellikleri nedeniyle; omuz çevresinde kemiksel travmatik lezyonlardan daha çok olarak yumuşak dokulara ait lezyonlara rastlanır.
Bu bölümde son yıllarda hızlı gelişmelerin izlendiği, akromioklavikular eklem ve glenohumeral eklem lezyonları, humerus üst uç kırıkları ve artroskopinin tanı ve tedavideki yeri özetlenmiştir.
Omuz Travmaları:
Akromioklavikular travmalar
Glenohumeral travmalar
Yumuşak doku travmaları
Kırıklar
Glenohumeral İnstabiliteler
Rotator Manşet Problemleri
Artroskopi
Glenohumeral artroskopi
Artroskopik Subakromial Dekompresyon
Artroskopik Rotator Manşet Tamiri
Artroskopik İnstabilite tamiri
Artroskopik Shrinkage
Akromioklavikular Travmalar
Oluş Mekanizması
Direkt travma
İndirekt travma,
Sınıflandırma
Rockwood sınıflandırması
Tip I,II,III,IV,V,VI, Cerrahi İndikasyonlar Tip IV,V,VI
Tedavi:Konservatif,Haliyle bırakma,
Cerrahi Tedavi Akut tamir Basworth vidası
Kronik Tamir, Weaver_Dunn, ¬CC Reconstruksiyonu
Akromioklavikular (AC) eklem travmatik lezyonları:
AC eklemin stabilitesi, eklem kapsülü ve korako klavikular (CC) bağlar tarafından sağlanır. Bu ekleme ait travmaların en sık sebebi, kol adduksiyonda iken omuz üstüne düşmeye bağlı skapulanın klavikulaya göre aşağıya zorlanmasıdır. Güreş, judo gibi temas sporlarında ise indirekt travma ile de AC eklem lezyonu oluşabilir.
Sınıflama, eklemin stabilitesine dayanır ve tedavi endikasyonunu belirler. Tip I: AC eklem kapsülü zedelenmiş, CC bağlar sağlam. Tip II: AC eklem kapsülü yırtılmış, CC bağlar zedelenmiş, stres röntgenografi ile deformite görülür Tip III: AC kapsülü ve CC bağlar yırtılmış, radyolojik deformite mevcuttur. Tip IV: Distal klavikula postersuperiora deplase olarak trapezius içine takılmıştır. Tip V: Deltoid ve tarpezius kasları yırtılmıştır, Beligin deplasman mevcuttur. Tip VI: total klavikula çıkığı, AC eklem inferiorda korakoid altına yer değiştirirken, sternoklavikular eklemde çıkık görülür.
Tedavi, tip I ve II’de konservatif, Tip IV, V, VI’da da cerrahidir. Tip III AC eklem lezyonunda ise karar hastanın, iş hayatı, sportif ve kozmetik beklentileri göz önüne alınarak karar verilmelidir.
Cerrahi tedavi metodları arasından bugün en çok tercih edileni CC bağ tamiri ve klavikulanın korakoide Bosworth vidası ile tespitidir. Geç cerrahi endikasyonu konulan vakalarda ise distal klavikula rezeksiyonu ve korakoklavikular bağın korakoakromial bağ ile rekonstrüksiyonu yapılmalıdır.
Glenohumeral Travmalar
Yumuşak Doku Travmaları:
Subakromial Bursit, Kalsifiye tendinit,
İmpingement Sendromu
Rotator Manset yaralanmaları
Tanı, Konservatif ve Cerrahi Tedavi
Açık , Artroskopik tamir
Glenohumeral İnstabilite
Tipleme,
Tedavi şekilleri
Akut çıkıklarda tedavi
Rekürrent instabilitelerde tedavi
Açık, Artroskopik Bankart tamiri
Glenohumeral eklem travmaları:
Rotator manşete ait lezyonlar:
Klinikte omuz ağrısının en sık sebebi rotator manşet (RM) sorunlarıdır. Bu sorunlar genellikle tekarlayan mikrotravmalar ile ortaya çıkarlar. Subakromial sıkışma (impingement) sendromu, RM’in korako akromial arkusta intrinsik ve/veya ekstrinsik sebeplerden sıkışması ile ağrı ve hareket kısıtlılığı gibi semptomlara yol açar. Neer sınıflaması, tedavi planlamasında yol göstericidir. Evre 1: Genellikle 25 yaşından genç hastalarda, şikayetler ilk kez görülür. Subakromial bursit (reversibl ödem ve hemoraji) mevcuttur. Tedavi konservatiftir. Evre 2: 25-40 yaş arasında aktivite ile sık tekarlayan sıkışma bulguları görülür. Bursada fibrosis ve RM’de tendinit mevcuttur. Tedavi öncelikle konservatif, 3 ay sonunda yeterli cevap alınmazsa cerrahidir. Evre 3: 40 yaş üstünde akromion ucunda çengelleşme ve RM yırtığı ile birlikte görülür. Tedavi yaş ve beklentilere göre öncelikle konservatif, gerekirse cerrahidir. Subakromial sıkışma sendromunun cerrahi tedavisinde, günümüzde standart metot, artroskopik subakromial dekompresyondur. Bu işlem ile subakromial bursa rezeke edilir, korako akromial bağ gevşetilir ve akromion ön ucundaki çengel traşlanır. Eğer birlikte RM yırtığı varsa, lezyonun büyüklüğüne göre, artroskopik veya mini-açık yaklaşım ile yırtık tamir edilir.
Kalsifiye tendinit, rotator manşetin yapışma yerine yakın kısmında reaktif ve kendiliğinden iyileşbilen kalsiyum depolenmasıdır. Sıklıkla 30-40 yaş arasında görülür. Tipik röntgen bulgusu subakromial bölgede serbest opasite şeklindedir. Tedavisi öncelikle konservatiftir. İnatçı vakalarda artroskopik kalsifikasyon eksizyonu yapılabilir.
Glenohumeral instabilite:
Akut anterior omuz çıkığı, acil ortopedi servislerinde en sık görülen çıkık tipidir. Tüm omuz çıkıklarının %99’unu oluşturur. Redüksiyon öncesi mutlaka röntgenler çekilmeli ve ek kemik lezyonunun bulunmadığı vakalarda, nazik manevralar ile kapalı redüksiyon sağlanmalıdır. Çok nadiren, açık redüksiyon gerekebilir. Aşırı endişeli ve kas kontraksiyonu yenilemeyen hastalarda anestezi gereklidir.
Kronik instabiliteler iki gruba ayrılır. Travmatik tek yönlü (genellikle anterior) ve atravmatik çok yönlü. Travmatik anterior instabilitelerde esas sorun Bankart lezyonudur ve tedavisi cerrahidir. Tekrarlayan çıkık sayısına ve hastanın ameliyat sonrası aktivite seviyesine göre açık veya artroskopik yöntemle glenoid boynundan ayrılmış olan labrum (Bankart lezyonu) yerine tespit edilir. Atravmatik çok yönlü instabilitelerde ise öncelik konservatif tedavidedir. dinamik faktörlerin (rotator manşet) kuvvetlendirilmesine ve propriyosepsiyonun artırılmasına yönelik 12 aylık rehabilitasyon sonuç vermezse, cerrahi gündeme gelir ve eklem kapsülünün hacmini küçültücü işlemler uygulanır.
Omuz artroskopisi:
Omuz, artroskopinin, dizden sonra en yoğun uygulandığı eklemdir. Cerrahların tecrübesinin artması, dikiş ankorlar ve radyofrekans koterleri gibi yeni cihazların piyasaya girmesiyle artroskopik omuz girişimlerinde öenmli ilerlemeler kaydedilmiştir. Günümüzde, subakromial sıkışma sendromunda akromioplasti, rotator manşet yırtıklarında tamir, instabilitelerde Bankart tamiri, labral lezyonlarda debridman ve fiksasyon, donmuş omuzda kapsüler gevşetme en sık uygulanan artroskopik cerrahi yöntemlerdir.
Artroskopik omuz ameliyatları, diğer artroskopik işlemlerde olduğu gibi, küçük insizyonları sayesinde hastalarda erken mobilizasyon, postoperatif ağrının azalması, hastanede kalış süresinin kısalması gibi açık cerrahiye olan üstünlüklere sahiptir. Subakromial dekompresyon ve rotator manşet tamiri ameliyatlarının artroskopik yapılması durumunda hem glenohumeral eklem patolojiler aynı seansta tanınarak müdahale edilebilir hem de deltoid yapışma yeri korunduğundan aktif hareketlere hemen başlanabilir. Bu avantajlara karşılık, artroskopi sistemleri büyük yatırım gerektirir ve cerrahın öğrenme süresi açık cerrahiye göre daha uzundur. Günümüzde, tecrübeli merkezlerde artroskopik omuz cerrahisi hasta memnuniyetini anlamlı şekilde artırmıştır.
Dirsek Yaralanmaları
Dirsek çıkıkları ve instabiliteleri
Dirsek posterio impingement sendromu
Genç sporcu dirseği
Tenisçi dirseği
Dirsek instabiliteleri: Dirsek çıkıkları ve Medial ve lateral kollateral instabiliteler sık karşılaşılan lezyonlardır. Dirseğin lateral rotatuar instabiliteleri sıkça karşımıza çıkar. Tedavi deki amaç dirsek fonksiyonlarını bozmadan stabiliteyi sağlamaktır. Lateral instabilitelerde cerrahi tedavi ön planda iken medial de çoğu kez konservatif kalınır. Global instabilitelerde beraberinde radius başı kırığı veya olekranon koronid kırığı varsa cerrahi tedavi yapılmalıdır.
Dirsek posterior impingementi: Özellikle kalecilerde sık olur. Olekranonun posteriorundeki ostefitlerin çarpması ile oluşur. Dirsek ekstansiyonda ağrı vardır. Konservatif tedaviye cevap vermezse artroskopik posterio osteofit eksizyonu beraberinde medial kollateral gevşekliğide varsa bubda cerrahi onarımı yapılmalıdır.
Genç atlet dirseği: 16-18 yaş grubunda capitellumda osteokondrit ile karakterizedir. Tedavi konservatifdir fırlatma hareketleri yapması önlenir.