Orto Akademi
Ortospor Özel Sağlık Hizmetleri
Omurgaya ait problemler sıklıkla sporcunun performansını etkileyebilecek düzeye ulaşabilmektedirler. Kemik, kas, sinir, bağ ve disk yapılarının sürekli ve karşılıklı etkileşiminin söz konusu olduğu omurga, çeşitli hastalık veya yaralanmalara maruz kalabilen karmaşık bir yapıdır. Üst ve alt ekstremiteler, baş ve pelvis arasında köprü organ konumunda olup, kuvvetlerin iletilmesini ve aşırı yüklenmelerin dengelenmesini sağlar. Ana fonksiyonu denge ve destek olmakla beraber, lokomotor sisteme ait bir çok kas grubu omurgadan kaynaklanır. Omurgaya ait herhangi bir yaralanma ekstremitelerin de fonksiyonlarında bozulmaya yol açabilir. Diğer yandan sporcularda karşılaşılan sırt ya da bel problemlerinin çoğunun konservatif tedaviye iyi yanıt veren yumuşak doku yaralanmalarından ibaret olması sevindirici bir noktadır.
Torakal Omurga Yaralanmaları
Boyun ve bel bölgesi yaralanmaları kadar sık olmasa da, torakal omurga yaralanmalarıyla karşılaşılabilir. Göğüs kafesinin bu bölgede omurga stabilitesine önemli katkısı vardır. Omurganın bu bölgesindeki kaslar omuz eklemini sırta bağlayan ve herbir omur cismi ile kotlar arasında etkileşim sağlayan kaslar olmak üzere iki fonksiyonel grup halindedir.
Yumuşak Doku Yaralanmaları: Torakal omurga bölgesindeki yaralanmalar çoğunlukla kas ve tendonlar gibi yumuşak dokulara ait yaralanmalardır. Direkt darbelere bağlı olarak sırt kaslarında sprain veya kontüzyon tipi yaralanmalar gelişebilir. Şiddetli darbe, bir noktada belirgin ve yoğun ağrı olmadığı sürece genellikle radyolojik tetkik gerekmez. Buz vb. soğuk uygulama ile akut yaralanmanın yarattığı inflamasyon kolaylıkla baskılanır ve genellikle 24-48 saat içinde belirgin rahatlama sağlanır. Kas-tendon bileşkelerinde aşırı gerilme veya zorlanmaya bağlı hasarlar ise genellikle 3-4 hafta süren ancak gittikçe azalan yakınmalarla sonuçlanır. Konservatif tedaviye yanıt alınamaması ileri radyolojik tetkik gerektirebilir. Torakal omurga bölgesindeki yumuşak doku yaralanmalarından sonra spora dönüş için özel bir kriter yoktur. Ağrının söz konusu sporun yapılmasına izin verecek düzeye inmesi yeterlidir. Bu bölge için önerilen veya uygulanabilecek özel bir rehabilitasyon ve kas kuvvetlendirme programı yoktur.
Torakal Omurga Kırıkları: Torakal omurgada kas kontüzyonuyla karışabilecek kemiksel yaralanmalar arasında transvers çıkıntı ve posterior kot başı kırıkları sayılabilir. Futbol gibi yüksek enerjili çarpışmaların olabileceği sporlarda karşımıza çıkabilir. Ağrı yumuşak doku yaralanmalarına göre çok daha kısa sürede, hemen darbe sonrasında ve daha şiddetli olarak ortaya çıkar. Akut dönemde nefes darlığı veya zorluğu olabilir. Klinik şüpheye rağmen iki yönlü direk radyografilerde ortaya konulamazsa bilgisayarlı tomografiye başvurulmalıdır. Ağrı kontrol edildikten sonra, torakal omurgada ön planda olan rotasyon ve lateral fleksiyon hareketlerine yönelik germe egzersizleri ile rehabilitasyona başlanabilir. Ağrı geçip, hareket genişliği sağlandığında spora dönülebilir. Torasik veya kuvvetlerin yoğunlaştığı torakolomber omurgada en sık karşılaşılan kırık şekli kompresyon (çökme) kırığıdır. Omurgaya etkiyen bir fleksiyon yüklenmesi veya fleksiyon ile beraber aksiyel yüklenme sonucunda yükün %80’ ini taşımaktan sorumlu olan ve ön kolonu oluşturan omurga cisminde çökme kırığı ortaya çıkabilir. Çoğu kompresyon kırıklarında orta ve arka kolon sağlam kalır, omurilik yaralanmasıyla karşılaşılmaz. Omurgada çökme kırıkları, özellikle genç sporcularda hemen daima ciddi ve yüksek enerjili bir darbeye bağlı olmak zorundadır. Eğer sporcudan alınan anamnezde ciddi bir travma söz konusu değilse omurgadaki çökme kırığının önceden varolan infeksiyon, tümör gibi bir patolojik lezyon zemininde gelişmiş olabileceği düşünülmelidir. Patolojik kırık düşünüldüğünde direk grafilerin yanısıra bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans gibi ileri görüntüleme yöntemlerine başvurmak gerekir. Kompresyon kırıkları genellikle mekanik ve nörolojik açıdan stabil yaralanmalardır. Ancak her hasta ve kırık ayrı ele alınıp değerlendirilmelidir. Kompresyon kırıklarının tanı ve tedavi açısından tüm boyutlarıyla ele alınması bu yazının amacı dışındadır. Genel yaklaşım özetlenecek olursa; omurga cisminin ön bölümünde %25’ten az bir çökme ve yükseklik kaybının olduğu durumlarda yatak istirahati, korse veya vücut alçısı ile immobilizasyon şeklinde konservatif tedavi uygulanabilir. Çökme miktarı %50 veya daha fazla olduğunda arkadaki bağ yapılarında da hasar veya yetersizlik oluşabilir ve bunların sonucunda geç instabilite, kifoz, kronik ağrı gibi ciddi problemler ortaya çıkabilir. Böyle bir tablo ve risk durumunda deformiteyi engellemek üzere cerrahi tedavi (posterior enstrumantasyon ve füzyon) uygulanmalıdır. Böyle ciddi bir yaralanma ve tedavi sonrasında ağrısız normal hareketler sağlandığında spora dönüş mümkündür ancak futbol gibi yüksek enerjili ve temas gerektiren bir spora dönüş mümkün olmayabilir. Torasik omurgada karşılaşılabilecek bir diğer kemiksel yaralanma fraktür-dislokasyon (kırıklı çıkık) dur. Çok yüksek enerjili bir darbe ile oluşabilmektedir. Bu yüzden araba yarışları, yamaç paraşütü vb. sporlar dışında son derece nadirdir. Torakal bölgedeki fraktür-dislokasyonlar %85-100 arasında bir oranda omurilik yaralanması ve felç ile sonuçlanır.
Lomber Omurga Yaralanmaları
Sporcularda ciddi sakatlanmayla sonuçlanan bel yaralanmaları nadirdir. Lomber bölgede karşılaşılan yumuşak doku yaralanmaları ve minör kırıklar genellikle kalıcı sakatlık yaratmazlar. Çoğu akut bel ağrısı 2-3 hafta içinde kendiliğinden geçer. Bel ağrısı ve buna bağlı sakatlık halinin daha uzun sürmesi halinde altta yatabilecek patolojiye yönelik dikkatli bir tanı ve tedavi süreci başlatılmalıdır.
Lomber Diskopati: Bel ağrısının yanısıra alt ekstremitelere yansıyan siyatalji tarzı ağrılar lomber disk herniasyonuna (bel fıtığı) bağlı olabilir. Omurilik veya sinir köklerine bası yapan posterior veya lateral disk herniasyonları son derece ciddi bir hareket kısıtlanmasına yol açabilir. Lomber disk herniasyonu olan genç sporcuların büyük çoğunluğu (yaklaşık %90) cerrahi tedavi gerekmeksizin spora dönebilirler. Ancak 3-6 ay gibi uzun süren nöral doku basısı veya irritasyonu durumunda eski performans veya aktivite düzeyine kavuşmak güçleşebilir.
Pars İnterartikülaris Lezyonları (Spondilolizis veya Spondilolistezis): Uzun süren bel ağrıları lomber omurgadaki konjenital veya edinsel pars interartikülaris defektleri sonucunda gelişen segmenter instabiliteye bağlı olabilir. Pars interartikülaris defekti sonucu gelişebilecek spondilolizis (kayma -) veya spondilolistezis (kayma +) en sık 9-13 yaşlar arasındaki genç bayan sporcularda ve L5-S1 seviyesinde olur. Yapısal olarak görece dik sakruma eşlik eden bilateral hamstring gerginliği ve lomber omurganın esnekliğinin azalması spondilolistezis lehinde bulgular olarak değerlendirilebilir.
Lomber Omurga Kırıkları: Direkt künt darbelere veya çok kuvvetli kas kasılmalarına bağlı olarak bazen transvers veya spinöz çıkıntı kırıklarıyla karşılaşılabilir. Bu tip lezyonlar sonrasında genellikle eski düzeyde spora devam edilebilir. Kompresyon kırıkları ciddi dikey ve fleksiyon tipi yüklenmeler sonrasında, özellikle mekanik açıdan en dezavantajlı olan L1 seviyesinde ortaya çıkabilir. Çok daha şiddetli ve yüksek enerjili travma gerektiren fraktür-dislokasyon tipi yaralanmalar, torakal omurgada olduğu gibi, lomber omurgada da çok nadirdir. Omurilik sonlandığı için L2 ve altındaki seviyelerde gelişen kırık veya çıkıklar daha ziyade sinir kökü lezyonları yaparlar. Günümüzde sporcuyu kısıtlamadan giyilebilecek ve omurgayı yaralanmalardan koruyabilecek hiçbir cihaz veya ortez yoktur. Sporcunun tekniği, dikkati ve şans yardımcı olabilen unsurlardır.
Pelvis Kırıkları
Pelvis kırıkları spor esnasında karşılaşılabilecek en ciddi yaralanmalardan bir tanesidir. Pelvis kırıkları basit avulsiyon kırıklarından instabil, açık pelvis kırıklarına kadar geniş bir yelpaze içerir. Her kırık tipi eşlik edebilecek diğer yaralanmalar, tedavi ve beklenebilecek fonksiyonel sonuç açısından farklıdır. Çok değişik sınıflandırmalar olmasına rağmen en çok kullanılanlardan biri Key ve Conwell’in tanımladığı genel yaklaşımdır. Buna göre pelvis kırıkları dört ana grupta ele alınabilir:
Pelvis halkasının bütünlüğünü ve devamlılığını bozmayan, pelvisi oluşturan kemiklerden birinde olan kırıklar (avulsiyon kırıkları, ilium, iskion veya pubis kolları, sakrum kırıkları gibi)
Pelvis halkasında tek kırılma (tek tarafta simfiz pubise yakın kırık gibi)
Pelvis halkasında çift kırılma (aynı veya karşı tarafta iskion-pubis kollarında veya sakroiliak eklemde kırık ve/veya çıkık gibi)
Pelvis kırığı düşünülen sporcuda değerlendirme çok çabuk, dikkatli ve sistematik olmalıdır. Genitoüriner sistem, gastrointestinal sistem yaralanmaları ve aşırı kan kaybı sık karşılaşılan tablolar olup akılda tutulmalıdır. Kontüzyon, abrazyon, laserasyon ve hematom gibi bulgular çok ciddi bir yaralanmanın habercisi olabilir. Yatar pozisyondaki sporcuya iliak kanatlardan bastırıp önden arkaya doğru sıkıştırıcı kuvvet uygulamak (anteroposterior kompresyon), iliak kanatların dış yanından içeriye doğru sıkıştırıcı kuvvet uygulamak (lateral kompresyon) ve direkt simfiz pubise bası uygulamak gibi üç basit manevra ile kısa bir muayene yapmak mümkündür. Pelvis kırığı düşünüldüğünde hastayı, özellikle pelvis bölgesini hemen stabilize etmek, mümkünse damar yolu açıp sıvı replasmanı yapmak ve hastayı hemen uygun bir merkeze nakletmek gerekir. Olası hemodinamik bir instabilitenin engellenmesi akut dönemde yapılabilecek tek ve en önemli şeydir.
Sporcularda Torakolomber Omurga Ve Pelvis Yaralanmaları
Prof. Dr. Mehmet ÜNALOrtospor Özel Sağlık Hizmetleri
Omurgaya ait problemler sıklıkla sporcunun performansını etkileyebilecek düzeye ulaşabilmektedirler. Kemik, kas, sinir, bağ ve disk yapılarının sürekli ve karşılıklı etkileşiminin söz konusu olduğu omurga, çeşitli hastalık veya yaralanmalara maruz kalabilen karmaşık bir yapıdır. Üst ve alt ekstremiteler, baş ve pelvis arasında köprü organ konumunda olup, kuvvetlerin iletilmesini ve aşırı yüklenmelerin dengelenmesini sağlar. Ana fonksiyonu denge ve destek olmakla beraber, lokomotor sisteme ait bir çok kas grubu omurgadan kaynaklanır. Omurgaya ait herhangi bir yaralanma ekstremitelerin de fonksiyonlarında bozulmaya yol açabilir. Diğer yandan sporcularda karşılaşılan sırt ya da bel problemlerinin çoğunun konservatif tedaviye iyi yanıt veren yumuşak doku yaralanmalarından ibaret olması sevindirici bir noktadır.
Torakal Omurga Yaralanmaları
Boyun ve bel bölgesi yaralanmaları kadar sık olmasa da, torakal omurga yaralanmalarıyla karşılaşılabilir. Göğüs kafesinin bu bölgede omurga stabilitesine önemli katkısı vardır. Omurganın bu bölgesindeki kaslar omuz eklemini sırta bağlayan ve herbir omur cismi ile kotlar arasında etkileşim sağlayan kaslar olmak üzere iki fonksiyonel grup halindedir.
Yumuşak Doku Yaralanmaları: Torakal omurga bölgesindeki yaralanmalar çoğunlukla kas ve tendonlar gibi yumuşak dokulara ait yaralanmalardır. Direkt darbelere bağlı olarak sırt kaslarında sprain veya kontüzyon tipi yaralanmalar gelişebilir. Şiddetli darbe, bir noktada belirgin ve yoğun ağrı olmadığı sürece genellikle radyolojik tetkik gerekmez. Buz vb. soğuk uygulama ile akut yaralanmanın yarattığı inflamasyon kolaylıkla baskılanır ve genellikle 24-48 saat içinde belirgin rahatlama sağlanır. Kas-tendon bileşkelerinde aşırı gerilme veya zorlanmaya bağlı hasarlar ise genellikle 3-4 hafta süren ancak gittikçe azalan yakınmalarla sonuçlanır. Konservatif tedaviye yanıt alınamaması ileri radyolojik tetkik gerektirebilir. Torakal omurga bölgesindeki yumuşak doku yaralanmalarından sonra spora dönüş için özel bir kriter yoktur. Ağrının söz konusu sporun yapılmasına izin verecek düzeye inmesi yeterlidir. Bu bölge için önerilen veya uygulanabilecek özel bir rehabilitasyon ve kas kuvvetlendirme programı yoktur.
Torakal Omurga Kırıkları: Torakal omurgada kas kontüzyonuyla karışabilecek kemiksel yaralanmalar arasında transvers çıkıntı ve posterior kot başı kırıkları sayılabilir. Futbol gibi yüksek enerjili çarpışmaların olabileceği sporlarda karşımıza çıkabilir. Ağrı yumuşak doku yaralanmalarına göre çok daha kısa sürede, hemen darbe sonrasında ve daha şiddetli olarak ortaya çıkar. Akut dönemde nefes darlığı veya zorluğu olabilir. Klinik şüpheye rağmen iki yönlü direk radyografilerde ortaya konulamazsa bilgisayarlı tomografiye başvurulmalıdır. Ağrı kontrol edildikten sonra, torakal omurgada ön planda olan rotasyon ve lateral fleksiyon hareketlerine yönelik germe egzersizleri ile rehabilitasyona başlanabilir. Ağrı geçip, hareket genişliği sağlandığında spora dönülebilir. Torasik veya kuvvetlerin yoğunlaştığı torakolomber omurgada en sık karşılaşılan kırık şekli kompresyon (çökme) kırığıdır. Omurgaya etkiyen bir fleksiyon yüklenmesi veya fleksiyon ile beraber aksiyel yüklenme sonucunda yükün %80’ ini taşımaktan sorumlu olan ve ön kolonu oluşturan omurga cisminde çökme kırığı ortaya çıkabilir. Çoğu kompresyon kırıklarında orta ve arka kolon sağlam kalır, omurilik yaralanmasıyla karşılaşılmaz. Omurgada çökme kırıkları, özellikle genç sporcularda hemen daima ciddi ve yüksek enerjili bir darbeye bağlı olmak zorundadır. Eğer sporcudan alınan anamnezde ciddi bir travma söz konusu değilse omurgadaki çökme kırığının önceden varolan infeksiyon, tümör gibi bir patolojik lezyon zemininde gelişmiş olabileceği düşünülmelidir. Patolojik kırık düşünüldüğünde direk grafilerin yanısıra bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans gibi ileri görüntüleme yöntemlerine başvurmak gerekir. Kompresyon kırıkları genellikle mekanik ve nörolojik açıdan stabil yaralanmalardır. Ancak her hasta ve kırık ayrı ele alınıp değerlendirilmelidir. Kompresyon kırıklarının tanı ve tedavi açısından tüm boyutlarıyla ele alınması bu yazının amacı dışındadır. Genel yaklaşım özetlenecek olursa; omurga cisminin ön bölümünde %25’ten az bir çökme ve yükseklik kaybının olduğu durumlarda yatak istirahati, korse veya vücut alçısı ile immobilizasyon şeklinde konservatif tedavi uygulanabilir. Çökme miktarı %50 veya daha fazla olduğunda arkadaki bağ yapılarında da hasar veya yetersizlik oluşabilir ve bunların sonucunda geç instabilite, kifoz, kronik ağrı gibi ciddi problemler ortaya çıkabilir. Böyle bir tablo ve risk durumunda deformiteyi engellemek üzere cerrahi tedavi (posterior enstrumantasyon ve füzyon) uygulanmalıdır. Böyle ciddi bir yaralanma ve tedavi sonrasında ağrısız normal hareketler sağlandığında spora dönüş mümkündür ancak futbol gibi yüksek enerjili ve temas gerektiren bir spora dönüş mümkün olmayabilir. Torasik omurgada karşılaşılabilecek bir diğer kemiksel yaralanma fraktür-dislokasyon (kırıklı çıkık) dur. Çok yüksek enerjili bir darbe ile oluşabilmektedir. Bu yüzden araba yarışları, yamaç paraşütü vb. sporlar dışında son derece nadirdir. Torakal bölgedeki fraktür-dislokasyonlar %85-100 arasında bir oranda omurilik yaralanması ve felç ile sonuçlanır.
Lomber Omurga Yaralanmaları
Sporcularda ciddi sakatlanmayla sonuçlanan bel yaralanmaları nadirdir. Lomber bölgede karşılaşılan yumuşak doku yaralanmaları ve minör kırıklar genellikle kalıcı sakatlık yaratmazlar. Çoğu akut bel ağrısı 2-3 hafta içinde kendiliğinden geçer. Bel ağrısı ve buna bağlı sakatlık halinin daha uzun sürmesi halinde altta yatabilecek patolojiye yönelik dikkatli bir tanı ve tedavi süreci başlatılmalıdır.
Lomber Diskopati: Bel ağrısının yanısıra alt ekstremitelere yansıyan siyatalji tarzı ağrılar lomber disk herniasyonuna (bel fıtığı) bağlı olabilir. Omurilik veya sinir köklerine bası yapan posterior veya lateral disk herniasyonları son derece ciddi bir hareket kısıtlanmasına yol açabilir. Lomber disk herniasyonu olan genç sporcuların büyük çoğunluğu (yaklaşık %90) cerrahi tedavi gerekmeksizin spora dönebilirler. Ancak 3-6 ay gibi uzun süren nöral doku basısı veya irritasyonu durumunda eski performans veya aktivite düzeyine kavuşmak güçleşebilir.
Pars İnterartikülaris Lezyonları (Spondilolizis veya Spondilolistezis): Uzun süren bel ağrıları lomber omurgadaki konjenital veya edinsel pars interartikülaris defektleri sonucunda gelişen segmenter instabiliteye bağlı olabilir. Pars interartikülaris defekti sonucu gelişebilecek spondilolizis (kayma -) veya spondilolistezis (kayma +) en sık 9-13 yaşlar arasındaki genç bayan sporcularda ve L5-S1 seviyesinde olur. Yapısal olarak görece dik sakruma eşlik eden bilateral hamstring gerginliği ve lomber omurganın esnekliğinin azalması spondilolistezis lehinde bulgular olarak değerlendirilebilir.
Lomber Omurga Kırıkları: Direkt künt darbelere veya çok kuvvetli kas kasılmalarına bağlı olarak bazen transvers veya spinöz çıkıntı kırıklarıyla karşılaşılabilir. Bu tip lezyonlar sonrasında genellikle eski düzeyde spora devam edilebilir. Kompresyon kırıkları ciddi dikey ve fleksiyon tipi yüklenmeler sonrasında, özellikle mekanik açıdan en dezavantajlı olan L1 seviyesinde ortaya çıkabilir. Çok daha şiddetli ve yüksek enerjili travma gerektiren fraktür-dislokasyon tipi yaralanmalar, torakal omurgada olduğu gibi, lomber omurgada da çok nadirdir. Omurilik sonlandığı için L2 ve altındaki seviyelerde gelişen kırık veya çıkıklar daha ziyade sinir kökü lezyonları yaparlar. Günümüzde sporcuyu kısıtlamadan giyilebilecek ve omurgayı yaralanmalardan koruyabilecek hiçbir cihaz veya ortez yoktur. Sporcunun tekniği, dikkati ve şans yardımcı olabilen unsurlardır.
Pelvis Kırıkları
Pelvis kırıkları spor esnasında karşılaşılabilecek en ciddi yaralanmalardan bir tanesidir. Pelvis kırıkları basit avulsiyon kırıklarından instabil, açık pelvis kırıklarına kadar geniş bir yelpaze içerir. Her kırık tipi eşlik edebilecek diğer yaralanmalar, tedavi ve beklenebilecek fonksiyonel sonuç açısından farklıdır. Çok değişik sınıflandırmalar olmasına rağmen en çok kullanılanlardan biri Key ve Conwell’in tanımladığı genel yaklaşımdır. Buna göre pelvis kırıkları dört ana grupta ele alınabilir:
Pelvis halkasının bütünlüğünü ve devamlılığını bozmayan, pelvisi oluşturan kemiklerden birinde olan kırıklar (avulsiyon kırıkları, ilium, iskion veya pubis kolları, sakrum kırıkları gibi)
Pelvis halkasında tek kırılma (tek tarafta simfiz pubise yakın kırık gibi)
Pelvis halkasında çift kırılma (aynı veya karşı tarafta iskion-pubis kollarında veya sakroiliak eklemde kırık ve/veya çıkık gibi)
Pelvis kırığı düşünülen sporcuda değerlendirme çok çabuk, dikkatli ve sistematik olmalıdır. Genitoüriner sistem, gastrointestinal sistem yaralanmaları ve aşırı kan kaybı sık karşılaşılan tablolar olup akılda tutulmalıdır. Kontüzyon, abrazyon, laserasyon ve hematom gibi bulgular çok ciddi bir yaralanmanın habercisi olabilir. Yatar pozisyondaki sporcuya iliak kanatlardan bastırıp önden arkaya doğru sıkıştırıcı kuvvet uygulamak (anteroposterior kompresyon), iliak kanatların dış yanından içeriye doğru sıkıştırıcı kuvvet uygulamak (lateral kompresyon) ve direkt simfiz pubise bası uygulamak gibi üç basit manevra ile kısa bir muayene yapmak mümkündür. Pelvis kırığı düşünüldüğünde hastayı, özellikle pelvis bölgesini hemen stabilize etmek, mümkünse damar yolu açıp sıvı replasmanı yapmak ve hastayı hemen uygun bir merkeze nakletmek gerekir. Olası hemodinamik bir instabilitenin engellenmesi akut dönemde yapılabilecek tek ve en önemli şeydir.